长期服用核苷酸类药物的慢性乙肝患者尿KIM-1、Netrin-1监测结果分析

吴妍，张霄，李宁，曹雷，池洪治，常艳芳,夏亚静

(1 衡水市人民医院，河北衡水053000；2河北北方学院第一附属医院;3 邢台医学高等专科学校第二附属医院)

世界卫生组织报道全球乙型病炎病毒感染率极高，我国作为乙型肝炎病毒携带人口大国之一，乙型肝炎病毒感染给我国社会造成了极大的不良影响，不仅会危害患者的身体健康，同时也会给患者家庭带来沉重负担[1]。慢性乙型肝炎是乙型肝炎病毒造成的常见且严重一类疾病，近些年我国针对慢性乙型肝炎的治疗策略主要以抗病毒为主。为防止病毒反弹，抑制病毒复制，临床通常采用核苷酸类药物，由于慢性乙型肝炎需要长期治疗控制病毒载量，所以核苷酸类药物长期的安全性值得临床重视。由于核苷酸类药物主要沉积于肾脏部位，近曲小管是核苷酸类药物沉积后的主要受累部位，肾脏近曲小管上皮细胞分泌的尿神经导向因子-1(Netrin-1)可反映近曲小管受累情况进而间接判断肾脏受损程度，Netrin-1主要通过提高肾小管上皮细胞增殖与修复进而发挥肾保护作用，Netrin-1和肾损伤因子-1(KIM-1)可预测成人急性肾损伤，在肾损伤早期诊断中具有较高的敏感性和特异性。以往的研究报道大都倾向于单独研究Netrin-1或KIM-1的意义，而综合研究二者与肾损伤患者关系的报道较少，为此本次研究对我院诊治的71例长期服用核苷酸类药物的慢性乙肝患者进行Netrin-1和KIM-1监测，为临床合理运用核苷酸类药物、确保用药安全性提供依据，并为患者的临床诊治提供相应的数据指导。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选我院诊治的71例长期服用核苷酸类药物的慢性乙肝患者，均长期应用阿德福韦酯或者阿德福韦酯联合拉米夫定进行治疗，其中36例出现肾损伤者作为观察组，另35例未出现肾损伤者作为对照组。参与研究的两组患者均符合慢性乙型肝炎临床诊断要求。观察组36例患者年龄区间46.8～70.1岁，平均年龄(54.64±9.12)岁，男21例，女15例。对照组35例患者年龄区间47.1～70.3岁，平均年龄(54.28±9.37)岁，男22例，女13例。两组71例患者一般资料具有可比性。两组患者应用阿德福韦酯(国药准字H20080034，辰欣药业股份有限公司)，0.5mg/次，或在此基础上联合100mg/d治疗拉米夫定(国药准字H20113025，福建广生堂药业股份有限公司)进行治疗。持续治疗时间5年左右。

1.2 尿KIM-1、Netrin-1检测 选取两组71例患者清洁中段尿，使用酶联免疫吸附法检测患者尿液Kim-1水平和Netrin-1值。试剂盒均购自深圳晶美工程公司，操作时需严格按照说明书所描述的步骤逐步进行。上述项目在5年内实施持续检测，具体为治疗后第0周、50周、98周、142周、190周、218周。

1.3 肌酐检测及肾小球滤过率测算 肾小球滤过率的估算由肾脏病饮食改良公式简化得来[2]。肾小球滤过率主要涉及血清肌酐(Serum creatinine；SCr)、性别以及年龄等三个参数。单位为mL·min-1·1.73m-2。肌酐清除率根据公式[(140-年龄)X体质量(kg)]/[0.818×血清肌酐(umol/L)]计算。采用全自动生化分析仪对肌酐变化情况进行检测。其中肌酐和肾小球滤过率项目的检测日期分别在5年内实施持续检测，具体为治疗后第0周、50周、98周、142周、190周、218周。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料比较用t检验，连续测量的计量资料比较采用方差分析；相关性分析采用Pearson相关分析法；尿KIM-1、Netrin-1检测对肾损伤的预测价值应用ROC曲线进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5年随访71例慢性乙型肝炎患者两组尿Netrin-1、KIM-1水平比较 5年间Netrin-1、KIM-1监测过程中呈逐渐上升状态，详见表1。

表1 随访71例慢性乙型肝炎患者两组尿Netrin-1、KIM-1水平比较

2.2 71例慢性乙型肝炎患者两组肌酐及肾小球滤过率比较 5年间观察组肌酐较对照组更高，肾小球滤过率较对照组更低，详见表2。

表2 71例慢性乙型肝炎患者两组肌酐及肾小球滤过率比较

2.3 尿KIM-1、Netrin-1与肌酐、肾小球滤过率的相关性 根据Pearson法分析相关性发现，尿KIM-1及Netrin-1与肌酐均呈正相关(r分别为0.625、0.587，P均<0.05)，而与肾小球滤过率均呈负相关(r分别为-0.572、-0.618，P均<0.05)。

2.4 尿KIM-1、Netrin-1检测对肾损伤的预测价值 根据ROC曲线分析可知，尿KIM-1检测肾损伤的灵敏度为43.94%，准确度为72.47%，曲线下面积为0.652；Netrin-1检测肾损伤的灵敏度为41.66%，准确度为69.81%，曲线下面积为0.581；而尿KIM-1联合Netrin-1的灵敏度为72.61%，准确度为88.84%，曲线下面积为0.706。

3 讨论

由于我国医疗资源分布不均以及发展水平存在差异，临床核苷酸类药物选择拉米夫定以及阿德福韦酯的较多，对阿德福韦酯等核苷酸药物的不良反应以及肾功能影响不重视会导致使用过程中的危险性增加，如在肾损伤早期及时检测，及时停用药物有利于肾功能恢复，避免不可逆肾功能损伤以及范可尼综合征等不良反应发生[3]。阿德福韦酯等核苷酸类药物作用于近曲小管，产生一定的毒副作用，影响肾小管的重吸收作用，肾小管的作用主要体现在对磷等重要元素的重新吸收，血清中的磷元素对人有重要作用，包括通过参与氧的运输发挥维持酸碱平衡的作用[4]。众所周知磷元素是骨以及牙齿的重要构成成分，并且磷与人体的能量供应有直接关系，在肾小管无法重吸收磷元素的时候，人体无法产生能量，也无法合成核酸以及细胞膜磷脂，对细胞以及辅酶的合成有一定负面作用。人体中有破骨细胞，当人体缺少血清磷元素时会导致破骨细胞上调，促使人体骨骼释放磷元素，长期以往会导致肌无力、骨质疏松等疾病，所以监测有无肾损伤对患者的安全有重要作用[5]。

核苷酸类药物主要经过肾脏排出，由于某些因素阿德福韦酯以及替诺福韦酯等药物会对近曲小管造成一定的毒性作用，如使近曲小管的细胞凋亡等。祁洁等[6]研究表明Kim-1在受损后再生等非正常状态的近曲小管上皮细胞呈异常表达，肾脏外功能区的可溶性Kim-1黏蛋白表达水平对预测近曲小管的损伤程度较为敏感，对阿德福韦酯等核苷酸类药物作用于近曲小管造成的不良反应可直观表达，可作为预测肾损伤的敏感标志物。Kim-1包含6个半胱氨酸残基以及O-糖基化位点黏蛋白结构域。肾损伤后Netrin-1胞外膜部位发生断裂然后脱落的可溶性KIM-1会在近曲小管细胞表面形成保护层以此减少蛋白管型形成[7]。张雯等[8]研究表明在肾损伤时会刺激Netrin-1的分泌，Netrin-1作为新发现的抗炎因子具有减轻肾缺血、再灌注损伤并实现对肾损伤的保护等作用，可通过与相应受体结合抑制capase-3的激活，阻断其信号通路，有促进肾小管上皮细胞增殖与修复的作用，有利于减缓肾小管上皮细胞的凋亡。有关研究[9]中利用脂多糖、化疗药物顺铂等造成肾损伤，尿液中以及肾小管上皮细胞的Netrin-1表达水平均增高。两者联合检测有一定的特异性与敏感性，干扰因素较少，有临床研究表明利用肌酐进行诊断需要在患者肾小球滤过率发生后才可判断肾脏有无受损；血尿素氮的浓度当肾小球滤过率降低至一定程度才会缓慢上升，两者作为临床常见的检查指标对评价患者早期肾功能损伤并不十分理想。本次研究中通过Kim-1、Netrin-1对患者进行长期监测，每个时间段患者的肾功能所受影响得到了准确反映，与对照组相比，P<0.05；在长期用药的过程中，患者的Kim-1、Netrin-1与异常表达的肌酐以及肾小球滤过率有一定的关联，其稳定性较好，对核苷酸类药物造成近曲小管受损反映更加准确，患者的尿液Netrin-1水平以及Kim-1均呈升高水平。此外，本文根据Pearson法分析相关性发现，尿KIM-1及Netrin-1与肌酐均呈正相关，而与肾小球滤过率均呈负相关，这也再次证实了尿KIM-1及Netrin-1对患者的肾损伤具有一定的反馈作用。同时，根据ROC曲线分析可知，尿KIM-1联合Netrin-1的预测价值最好，其中灵敏度为72.61%，准确度为88.84%，曲线下面积为0.706。因此，临床上可考虑对长期服用核苷酸类药物的患者实施Netrin-1与Kim-1的监测。

综上所述，通过对长期服用核苷酸类药物的Netrin-1与Kim-1等进行监测，可准确表达肾小管等变化情况，可间接判断肾脏受损伤情况，有利于及时停用核苷类药物，使治疗方案更加科学化。Kim-1和Netrin-1均可判断早期肾小管受否受影响，联合诊断可作为准确性较高的生物学指标之一，在核苷酸类药物的长期诊断中是比血肌酐以及尿量等更加准确预测早期肾损伤的指标，对肾脏的细微病变可准确反应。