2012～2017年度东营地区临床常见非发酵菌耐药率变化及与抗菌药物使用量的相关性

王晓坤，丁菊英

(胜利油田中心医院，山东东营 257034)

非发酵菌是一群不利用或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧无芽孢革兰氏阴性杆菌[1]，广泛存在于自然界包括水、土壤、各种动植物及正常人皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道和胆道中，属于条件致病菌[2]。近年来，随着各种侵袭性诊疗技术及广谱抗菌药物的广泛应用，由非发酵菌引起的医院感染逐渐增多，且其泛耐药和全耐药比例较高，给临床诊疗带来了极大的困难[3,4]。相关资料显示，抗菌药物使用情况是影响细菌耐药性变迁的重要因素，通过对抗菌药物使用量与细菌耐药率的相关性分析，可以考察抗菌药物使用情况对细菌耐药率的影响，从而为临床合理应用抗菌药物提供依据。目前，欧美国家有关抗菌药物使用量与细菌耐药性变化之间的量化研究较多，国内也有一些运用统计软件分析细菌耐药率和抗菌药物使用频度、使用强度相关性的研究[5～9]。为了解抗菌药物使用量对非发酵菌耐药率的影响，本研究对医院2012～2017年常见非发酵菌的耐药率和抗菌药物使用情况进行统计汇总，并分析两者之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 菌株来源于东营地区四家医联体医院2012～2017年患者送检的呼吸道标本、血液、尿液、脓性分泌物和无菌体液等，剔除同一标本重复菌株，统计同一时间段内医院抗菌药物消耗量。

1.2 资料收集方法 本研究收集非发酵菌耐药率相对完整的数据进行统计，根据WHO推荐的药物应用日处方协定剂量(DDD)、《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》、《新编药物学》和药品说明书等确定抗菌药物DDD值，计算抗菌药物使用频度(DDDs)，DDDs=某药某一时期消耗总量(g)/该药DDD值，DDDs越大，该药使用频率越高。排除抗结核药、抗病毒药、抗寄生虫药、具有抗菌作用的中药制剂和皮肤、眼科等外用制剂。

1.3 分析方法 采用SPSS17.0统计软件。相关性分析采用Pearson相关分析法及Partial偏相关分析法，| r |>0.8表示两者相关关系显著。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非发酵菌耐药率 2012～2017年，东营地区四家医联体医院常见非发酵菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。其中，嗜麦芽窄食单胞菌对三种常见抗菌药物的敏感性较好；铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的耐药率呈下降趋势，特别是对环丙沙星、左氧氟沙星和庆大霉素的耐药率逐年降低，不同年度中铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗菌药物阿米卡星的敏感性始终最高，2016年耐药率仅为0.6%；鲍曼不动杆菌的耐药率远高于嗜麦芽窄食单胞菌和铜绿假单胞菌，近年来除对米诺环素、阿米卡星的敏感性较好外，对其他抗菌药物的耐药率均呈增高趋势，对临床常用治疗药物头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、亚胺培南的耐药率也明显高于2012年。

2.2 抗菌药物使用情况 2012～2017年，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌药敏试验药物中使用量最大的均为左氧氟沙星，哌拉西林他唑巴坦使用量平稳，头孢他啶、头孢吡肟使用量大幅下降，头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南的使用量呈上升趋势，详见表1。医院使用的抗菌药物共14大类，不同年度中使用量排名前3位的均为大环内酯类、头孢菌素类和喹诺酮类，近年来青霉素类、青霉素类酶抑制剂复方制剂、头孢菌素酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类的使用量明显增加，详见表2。

表1 不同年度各药敏试验用抗菌药物DDDs

表2 不同年度各类抗菌药物DDDs

2.3 非发酵菌耐药率与药敏抗菌药物使用量间的相关性 Pearson相关性分析显示，铜绿假单胞菌对头孢他啶、环丙沙星的耐药率与其用药频度呈显著正相关(r分别为0.974、0.858，P均<0.05)，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、美罗培南的耐药率与其用药频度呈显著正相关(r分别为0.878、0.883，P均<0.05)，而嗜麦芽窄食单胞菌与三种抗菌药物DDDs间未发现具有统计学意义的相关性数据。

2.4 非发酵菌耐药率与抗菌药物类使用量间的偏相关性 Partial偏相关分析显示，铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素的耐药率与林可霉素类的DDDs显著正相关(r分别为0.981、0.974、0.944、0.912、0.933，P均<0.05)；鲍曼不动杆菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星的耐药率与氨基糖苷类的DDDs显著正相关(r分别为0.916、0.905、0.899、0.916、0.906，P均<0.05)，对哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、环丙沙星的耐药率与糖肽类的DDDs显著正相关(r分别为0.916、0.911、0.905，P均<0.05)，对头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦的耐药率与硝基咪唑类的DDDs显著正相关(r分别为0.917、0.884，P均<0.05)，对复方新诺明的耐药率与喹诺酮类的DDDs显著正相关(r=0.940，P<0.05)；嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明的耐药率与临床常用抗菌药物DDDs间未发现具有统计学意义的偏相关性数据。

3 讨论

东营地区四家医联体医院细菌耐药监测结果显示，2012～2017年铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的敏感性有所回升，这与2005～2014年CHINET细菌耐药监测变化趋势基本一致[10]；而鲍曼不动杆菌耐药形势严峻，除对阿米卡星、米诺环素敏感性较好外，对其他11种临床常用抗菌药物的耐药率均较高，且呈不断上升趋势，已成为医院感染中最难以诊治和防控的病原菌，这与2005～2014年CHINET细菌耐药监测变化趋势也基本一致[11]。

研究证实，非发酵菌耐药原因主要为存在天然耐药基因[12]、获得性耐药和适应性耐药[13]，其中适应性耐药指可以诱导的依赖环境刺激或抗生素持续应用而产生的耐药，即抗菌药物的使用可以诱导非发酵菌通过改变自身生存环境而产生耐药[14]。本研究对三种非发酵菌耐药率和抗菌药物使用频度进行相关性分析，结果显示铜绿假单胞菌对头孢他啶、环丙沙星的耐药率与其用药频度显著正相关，对哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素的耐药率与林可霉素类的用药频度显著正相关；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、美罗培南的耐药率与其用药频度显著正相关，同时其对哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、复方新诺明等多种抗菌药物的耐药率与氨基糖苷类、糖肽类、硝基咪唑类、喹诺酮类的用药频度显著正相关。基于以上结果，临床实际工作中在参照药敏试验结果的基础上，治疗铜绿假单胞菌感染不建议优先选用头孢他啶和环丙沙星，治疗鲍曼不动杆菌感染不建议优先选用头孢哌酮舒巴坦和美罗培南，同时要严格把握适应症，综合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点及药敏试验结果选用针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物，以减少抗菌药物使用量增加导致的病原菌耐药率升高。

总之，抗菌药物使用情况确实会导致病原菌整体耐药水平的变迁，临床工作中应注意抗菌药物的合理使用和轮换使用，以保持细菌对抗菌药物的敏感性。