导师责任制在住院医师规范化培训中应用效果的系统评价
2018-08-03刘晶，赵鸽，孟涛*，宋光
刘 晶，赵 鸽，孟 涛*，宋 光
（1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳110004）
14世纪英国教育家提出导师制，又称导师责任制（tutorial system），即特定教师在一定时期内对所负责的学生进行因材施教、个别辅导的教学责任制度。17世纪英国的牛津、剑桥等高校在研究生教育中普遍采用导师制，因其追求能力专长多样化而得到了持续发展，以后逐渐在伦敦大学等高校得到了推广。相对于传统带教方式而言，导师责任制可使学生熟练地掌握本学科的基础知识、基本理论、疾病的诊断与鉴别诊断、处理原则，从而系统地掌握本学科的临床技能，使规培生学习更加主动，利于培养其独立思维能力、不断探索解决临床问题的能力。虽然导师责任制教学模式已被证实在本科医学生中有较好的应用效果[1]，但其在住院医师规范化培训中的效果尚没有定论，仍缺乏系统、全面、有效的评价。本研究旨在对导师责任制与传统带教在住院医师规范化培训中的应用效果进行Meta分析，为今后在住院医师规范化培训中导师责任制带教的推广及应用提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
使用知网、万方和维普在线数据库进行文献检索，检索的文献时效为建库至2018年2月23日。检索主题词包括“导师制”“导师责任制”“导师负责制”“规范化培训”和“规培”。同时采用手工检索和文献追溯法收集更多符合标准的文献。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）研究类型：所纳入文献的研究类型为随机对照研究。（2）研究对象：所纳入文献的研究对象是参加规范化培训的医生。（3）干预措施：实验组为导师负责制带教，对照组为传统带教。（4）结局指标（包含之一即可）：出科考试（理论考试成绩、技能考试成绩、病例分析成绩和综合考试成绩）、问卷调查（自学能力的提高、临床思维能力的提高、表达能力的提高、学习兴趣的提高和满意度提高）。（5）结局指标的表达方式：以计数资料或计量资料的方式表达，可以计算相对危险度（Relative Risk，RR）或标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）。
排除标准：（1）非对照研究以及非完全随机对照研究。（2）对照组为非传统带教或传统带教与其他教学方式结合。（3）研究对象为护士或护理专业人员。（4）资料不完整，无法计算RR和SMD。（5）研究中数据相互矛盾。
1.3 资料及数据提取
由两名研究员独立对检索出的文献进行筛选，他们使用数据库检索，将检索结果导入到Noteexpress软件中，去除重复的文献后，通过题目和摘要进行第一次筛选。筛选后的文献下载全文后进行阅读，按照事先制订的纳入与排除标准，排除无用文献。最后使用之前绘制完毕的资料及数据提取表格提取以下信息：纳入研究的基本信息（第一作者、发表时间、研究对象及例数）和结局指标（考试成绩及问卷调查结果）。
1.4 文献质量评价
为了确定这些研究的有效性，我们按照Cochrane协作体系进行文献质量和偏倚风险的评估[2]，包括随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲法、结果评估的盲法、结果数据完整性、选择性报告以及其他偏倚来源。如果一条或多条被判定为高风险或不清楚的风险，整个文献将被判定为高风险文献。
1.5 统计学分析
使用Stata 12.0进行Meta分析。我们使用I2对文献的异质性进行评价，若不存在异质性或异质性较小，即I2<50%，P>0.1，我们将基于固定效应模型进行分析[3]，否则将基于随机效应模型进行分析[4]。计量资料的结局指标采用SMD及其95%置信区间（CI）表示，计数资料的结局指标采用RR及其95%CI表示。
2 结果
2.1 文献筛选结果
按照文献检索策略粗检出相关文献185篇，排除重复文献后剩余85篇，通过阅读题目、摘要和全文排除74篇，最终纳入11篇文献/研究[5-15]。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 所纳入文献的基本信息
纳入的11篇文献中，1篇为2015年，4篇为2016年，5篇为2017年，1篇为2018年。纳入的11篇文献所涉及的科室包含耳鼻喉科、口腔修复科、泌尿外科、呼吸内科、中医科和放射科等临床学科。纳入的11篇文献中，共包含415名研究对象，其中实验组包含208名研究对象，对照组包含207名研究对象，见表1。
表1 所纳入文献的基本信息
2.3 纳入文献的质量评价
所纳入的11篇文献均做到了随机分配，但均未采用盲法，所以均为高风险研究。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 理论考试成绩及敏感性分析、发表偏倚 10篇文献提及了理论考试成绩，实验组188人，对照组187人。10个研究间的同质性检验I2=94.3%，P<0.001，故采用随机效应模型进行分析。SMD=1.10，95%CI=0.85～1.34，导师责任制带教较传统带教能提高规培生的理论考试成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图2。采用逐一排除法对图2所列文献的敏感性进行分析发现：删除林丽[13]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.26，95%CI=0.75～1.77，P<0.001）；删除赵卉等[12]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=2.60，95%CI=1.34～3.86，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验P=0.001，Egger’s检验 P=0.002，发现发表偏倚。
图2导师责任制与传统带教对规培生理论考试成绩影响的森林图
2.4.2 技能考试成绩及敏感性分析、发表偏倚 10篇文献提及了技能考试成绩，实验组188人，对照组187人。10个研究间的同质性检验I2=93.9%，P<0.001，故采用随机效应模型进行分析。SMD=2.31，95%CI=1.22～3.41，导师责任制带教较传统带教能提高规培生的技能考试成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图3。采用逐一排除法对图3所列文献的敏感性进行分析发现：删除唐新业等[5]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.96，95%CI=0.88～3.03，P<0.001）；删除孙禾等[8]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=2.53，95%CI=1.26～3.80，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验P=0.060，Egger’s检验 P=0.029，发现发表偏倚。
图3 导师责任制与传统带教对规培生技能考试成绩影响的森林图
2.4.3 病例分析成绩及敏感性分析、发表偏倚 8篇文献提及了病例分析成绩，实验组138人，对照组137人。8个研究间的同质性检验I2=44.4%，P=0.083，故采用随机效应模型进行分析。SMD=1.73，95%CI=1.34～2.12，导师责任制带教较传统带教能提高规培生的病例分析成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图4。采用逐一排除法对图4所列文献的敏感性进行分析发现：删除孙禾等[8]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.59，95%CI=1.22～1.97，P<0.001）；删除赵卉等[12]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.90，95%CI=1.58～2.23，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验P=0.216，Egger’s检验P=0.091，未发现发表偏倚。
2.4.4 综合考试成绩及敏感性分析、发表偏倚 6篇文献提及了综合考试成绩，实验组84人，对照组84人。6个研究间的同质性检验I2=40.3%，P=0.137，故采用固定效应模型进行分析。SMD=2.01，95%CI=1.73～2.51，导师责任制带教较传统带教能提高规培生的综合考试成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图5。采用逐一排除法对图5所列文献的敏感性进行分析发现：删除李栋健等[10]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=2.03，95%CI=1.62～2.44，P<0.001）；删除齐岩等[14]的研究后，合并效应量具有统计学意义 （SMD=2.48，95%CI=2.01～2.95，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验P=0.015，Egger’s检验P=0.055，未发现发表偏倚。
图5 导师责任制与传统带教对规培生综合考试成绩影响的森林图
2.4.5 主观指标评价 主观指标包括自学能力的提高、临床思维能力的提高、表达能力的提高、学习兴趣的提高和满意度提高（见表2）。导师责任制带教能够提高规培生自学能力（RR=1.72，95%CI=1.32～2.22）、临床思维能力（RR=1.49，95%CI=1.21～1.82）、表达能力（RR=1.57，95%CI=1.18～2.08）和学习兴趣（RR=1.63，95%CI=1.26～2.10），最终提高带教的满意度（RR=1.84，95%CI=1.47～2.30），与传统带教的差异均具有统计学意义（P＜0.01）。
表2 主观指标评价
3 讨论
导师负责制（Tutorial system）又称为导师制、个别辅导制[16]，是指在培训期间由导师对所带教的学生进行个别辅导的教学方法，导师按照培训指标体系进行有计划的教学、培训与督导。导师负责制的目标是以问题为中心，培养学生独立分析问题和解决问题的能力。导师负责制的特点是以培养学生独立思考并积极探索的能力为目的、以导师和学生双方互动合作为基础、以关注和激励学生的个性发展为核心。通过实施导师责任制，能充分发挥导师的主导作用，增强导师的使命感，使学生在学习的过程中有明确的方向感、责任感与成就感，使规培生学习更加主动，利于培养其独立思维，不断提高解决临床问题的能力。
住院医师规范化培训近年来大规模推广开来，是培养未来医学人才的重要方式，要求医学生毕业后接受某一学科系统化、规范化的专业培训，使其掌握从事该专科医疗活动所具有的诊疗知识和技能，这对于培养高能力、高素质的临床医师队伍，提高医院的综合实力非常重要。住院医师规范化培训不但注重理论知识的掌握，同时也注重临床技能的提高，故客观评价指标中不但有理论考试成绩，还有技能考试成绩。Meta分析发现，导师负责制较传统带教能提高学生的理论考试、技能考试、病例分析和综合考试成绩（P＜0.001）。新式教学法教学效果的主观评价指标有很多种，目前没有统一的标准，本Meta分析所纳入的文献中引入5种使用比较多的指标进行主观指标方面的评价。本研究发现，导师负责制在住院医师规范化培训中能明显提高规培生的自学能力、临床思维能力、表达能力和学习兴趣，最终提高带教的满意度。
本研究的局限：首先，本Meta分析统计的计量指标（理论考试和技能考试成绩）均存在较大的异质性，说明纳入的这些研究存在较大的差异，考虑可能与每位导师所采取具体带教方式方法的不同有关，这在一定程度上影响了本次Meta分析结果的可靠性。其次，本研究纳入的研究受教学法的客观限制，均未采用盲法。因此，虽然本研究对导师负责制在住院医师规范化培训中的效果给予了肯定，但是针对导师负责制在住院医师规范化培训中的实施细则，还有待进一步研究和探索。
