延续性护理对老年慢性病患者心理状态及自我管理效能的影响

黄 琼，邓冬梅，谢 芳，朱建丽，姚康景，陈平娟

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524045）

随着我国社会经济的快速发展，个人及家庭生活压力不断增加，使得慢性病的患病率逐年上升，慢性病现已成为影响人们健康和导致死亡的主要原因。据报道[1]，2012年7月卫生部公布目前确诊的慢性病者已超过2.6亿例，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成比已上升至85%。我院是一家综合性“三甲”医院，在老年科和特需病房等病区收住了较多的慢性病患者，包括糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病患者等。大多数慢性病无法治愈，需与患者长期共存，医院紧缺使得患者只在急性发作期住在医院，进入恢复期就出院回家休养。但如何使恢复期的出院患者回家后仍能延续医院的治疗和护理，一直是慢性病护理的研究课题。延续性护理（transitional care）是指对患者采取的一系列医疗护理服务，以保证患者在变更医疗机构、就诊科室或出院后等情况下医疗护理服务的连续性和协调性[2]。现阶段国内延续性护理的研究刚刚起步，适合我国国情的延续性护理实践模式尚未形成[3]。我科近两年来尝试对老年慢性病患者实施延续性护理，旨在帮助患者改变心态和提高自我管理效能，促进康复，取得较理想的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准（1）按照国际疾病分类第10版（ICD-10）中慢性病的诊断标准，如高血压、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等患者；（2）年龄≥60岁；（3）住院治疗后病情稳定、生命体征平稳；（4）既往无精神病和痴呆病史，日常生活可基本自理；（5）家住本市，自愿参与本研究者。

1.1.2 研究对象 将2016年6月1日—2017年9月30日住在我院特需病房和老年科并符合纳入标准的96例患者选作研究对象，其中男68例，女28例；年龄60～87岁，平均（73.18±10.31）岁；文化程度：初中及以下64例，中专、高中或以上32例；疾病种类：脑血管病31例，高血压23例，肿瘤12例，肝硬化9例，糖尿病6例，慢阻肺5例，慢性肾病4例，消化性溃疡4例，骨质疏松症 2 例；病程 4～41年，平均（12.36±4.58）年。采用类实验法，将2016年6月1日—2017年1月31日期间住院的48例设为对照组，将2017年2月1日—2017年9月30日期间住院的48例设为观察组。两组平均年龄、性别、教育程度、疾病种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组给予常规宣教，包括作息与活动、饮食与药物的常规指导，心理护理以及复诊告知等，宣教内容和出院后复查、随访均按常规内容，以口头宣教和电话联系为主，由责任护士负责。观察组在此基础上给予延续性护理。按延续性护理的理念和架构，科内组建了延续性护理小组，选派科内6名专科护理知识丰富，且沟通能力较强的护师以上职称的责任护士参与，小组长在组员中选拔，负责拟订延续性护理计划和相关的制度。两组患者按不同的护理模式进行，效果观察期统一为3个月。

1.2.2 延续性护理的具体措施（1）科内实行延续性护理服务，每名护士负责3～5位患者的护理及宣教。根据患者的不同病种，各制订一份个性化的健康处方，内容包括健康责任、适量运动和合理饮食等方面的指引，帮助患者养成良好的生活习惯。①健康责任：构建和谐的环境，保持心情舒畅、身体放松、精神愉快，悠闲生活、节奏放慢，避免劳累和熬夜。②运动适量：根据个体状况制订合适的运动量。③饮食合理：低盐、低脂饮食，三餐按时，营养保持均衡，多选用碳水化合物含量低和富含纤维素的食物，有利于保持大便通畅，保持体重不超标为好，每周测量体重一次。④自我效能训练：学会自我保健，通过智能手机应用程序了解各种慢性病的特征性指标，进行自我身体检测，如血压、脉搏和血糖等，对照正常值进行长期管理，优化自我管理行为。（2）以家庭照护为需求，做好出院准备计划。患者在住院期间除了得到常规的医疗照顾外，也给照护者提供相关的康复知识，提高照护能力，应对紧急状况，提前满足患者出院需求。例如，通过生动形象的图片、视频向糖尿病患者讲解正确使用血糖仪，教会其选择采血部位和填写血糖结果等；向慢阻肺患者示范正确使用吸入气雾剂和氧气吸入装置，将吸入气雾剂和氧气筒的装卸步骤逐一讲解、强化记忆；向高血压患者讲解测量血压的注意事项，帮助建立服药日志，告知所服药物的作用疗效、不良反应以及维持治疗的原则。（3）出院随访：对家住本市的患者进行家庭随访，分别为第一周、第一个月、第三个月，共3次。若发现患者存在不按时用药，不按规定进行康复锻炼、饮食和作息时，进行面对面指导。（4）患者扫描延续性护理小组成员的二维码，加入护患微信群，形成医患健康管理关系，小组成员在群内发放各类慢性病的防治资料，患者或家庭照护者可自行上网查询学习，也可向医护人员发微信寻求帮助。

1.3 评价工具及方法

两组干预时间统一为3个月，干预前后对两组患者分别进行心理状态和自我管理效能问卷测评。

1.3.1 汉密尔顿焦虑量表[4]（HAMA）评价患者的焦虑程度。本量表包括14个项目，总分≥29分可能为严重焦虑；21～28分肯定有明显焦虑；14～20分肯定有焦虑；7～13分可能有焦虑；＜7分没有焦虑。

1.3.2 汉密尔顿抑郁量表[4]（HAMD）评价患者的抑郁程度。本量表包括21个项目，总分＞24分为严重抑郁症；总分18～24分为肯定有抑郁症；总分7～17分为可能有抑郁症；总分＜7分为正常。

1.3.3 一般自我效能感量表（GSES）[5]中文版最早由张建新和Schwarzer编制，表内共10个项目，各项目均为1～4评分，把10个项目的得分加起来除以10即为量表总均分，内容涉及个体解决问题、达成目标、应对事情的自信心。分数增加提示自我效能感增强，分数减少提示自我效能感降低。该量表有良好的信度和效度，内在一致性为0.87。

1.4 数据处理

采用SPSS 19.0统计学软件完成数据分析处理，以（x±s）表示计量资料，组间比较使用t检验，双侧检验水准α设为0.05。

2 结果（见表 1～2）

干预前两组患者HAMA、HAMD评分和自我效能感总均分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者HAMA、HAMD评分较对照组明显降低（P＜0.05），而自我效能感总均分较对照组明显提高（P＜0.05）。

表1 干预前后两组患者HAMA和HAMD评分比较（x±s，分）

表2 干预前后两组患者自我效能感总均分比较（x±s，分）

3 讨论

（1）延续性护理有助于改善老年慢性病患者的心理状态。据第5次国家卫生服务调查显示：我国60岁以上老年人口慢性病患病率已达到71.8%，慢性病已成为威胁老年人健康的主要问题[6]。老年慢性病患者是弱势群体，平时需要忍受慢性病的折磨，一旦急性发作住院，需要子女、亲属在身边照顾，再加上对疾病转归的担忧，容易产生焦虑、抑郁情绪。表1显示，干预前观察组和对照组HAMA平均得分分别为（15.96±3.16）分、（15.67±2.98）分，HAMD 评分平均得分分别为（19.92±3.43）分、（19.58±3.17）分，均处于焦虑和抑郁状态。本研究把老年慢性病患者选作研究对象，尝试把该病的护理重点放在生活细节上，将服务需求与健康教育连在一起，通过针对性干预让其在药物治疗基础上协同生活方式、饮食习惯、运动及心理素质的调整，达到慢性病身心同治的效果。延续性护理模式改变了以往患者出院就终止护理服务的情况，而是将护理延续到家庭[7]。本课题除了给住院期间的患者提供医疗照顾外，也给家庭照护者讲解相关康复知识，提高照护能力，使其能应对紧急状况，满足患者出院后服务的需求，保证从医院到家庭的安全过渡，减少意外和并发症等的发生，减轻患者心理压力。让在家中康复的患者接受延续性护理，从健康责任、适量运动和合理饮食等方面入手，从促进健康的角度出发，帮助患者建立良好的生活方式，保持良好心态。而传统常规护理的模式和内容均陈旧，无具体措施，患者无法遵从，造成服药、饮食、运动等方面存在误区，心理压力无法释放。从表1可以看出，干预后对照组HAMA、HAMD 平均得分分别为（14.54±2.43）分、（16.98±4.58）分，仍处于焦虑和抑郁状态；而观察组HAMA、HAMD平均得分分别为（5.33±1.43）分、（6.65±2.13）分，处于无焦虑、无抑郁状态。说明延续性护理可明显改善老年慢性病患者的心理状态。

（2）延续性护理有助于提高老年慢性病患者的自我效能感，优化患者的健康行为，达到促进患者康复的目的。目前多数慢性病尚无彻底治愈的方法，需要患者对自己的疾病进行长期自我管理，以此来减少疾病的发作或减轻症状。本课题的延续性护理措施不是脱离专业的自我活动，而是通过宣教帮助患者及家庭照护者提高对疾病的认识，提高自我管理效能，责任护士扮演了慢性病患者的教育者，指导患者通过自己的行为来管理疾病。延续性护理的干预措施通过小组形式来实施，凝聚了团队的力量，使得患者的日常疾病管理更有积极性，让家庭照护者参与护理，拓展了出院患者的外延服务，使得慢性病患者可依靠自身的力量来延缓慢性疾病的进展，减轻症状。从表2可以看出，干预前两组患者自我效能感总均分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者自我效能感总均分明显提高，与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明延续性护理可提高老年慢性病患者的自我管理效能。

慢性病具有患病人数多、患病时间长、医疗费用高、服务需求大的特点，目前慢性病已成为影响我国居民健康和阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题和社会问题。有研究学者认为，慢性病的有效管理不是以治愈为目的，而是将慢性病患者的症状、健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，使其处于基本正常的生活状态[1]。实践证明，采用延续性护理措施对老年慢性病患者实施干预，一方面，患者除在住院期间可获得常规的医疗照顾外，出院回家后也有专业人员的规范随访、面对面指导，可舒缓压力，有助于提高其自我管理效能，优化患者的健康行为，促进康复。另一方面，护士在慢性病患者的延续性护理中能提高健康教育能力，护理技术也可得到提高，一举两得。