天水市501例肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况分析

雷彩英，颜淑萍，李江红，唐志锋，刘晓兰，谈晓燕

（天水市疾病预防控制中心，甘肃 天水 741000）

抗结核药物的耐药性数据是临床用药和评价化疗方案的重要依据，更是流行病学和结核病控制工作的重要指标，在结核患者中进行常规定期的耐药监测，对制订结核病控制规划和有效的化疗方案具有重大意义[1]。本次研究对象是天水市4个县区3年间发现的结核菌阳性的肺结核患者，其对抗结核药物的耐药率能真实反映本地区结核分枝杆菌的耐药水平，用本研究结果指导临床用药，对控制耐药结核病的流行和传播具有非常重要的临床意义。

1 资料和方法

1.1 资料来源

资料来源于结核病信息管理系统中耐药可疑者管理模块、结核患者登记本、病案记录、耐药患者登记本。选取我市4个耐药监测点，对所有登记的患者进行结核分枝杆菌培养，从2014年7月—2017年6月期间共收集有效菌株524株。将524例培养阳性的标本送甘肃省结核病参比实验室进行菌种鉴定和药敏试验。

1.2 患者的分类

患者按治疗分为初治和复治，按痰涂片结果分为涂阳、涂阴，其定义见《中国结核病防治规划实施指南（2008年版）》[1]。初治患者的耐药性为初始耐药，复治患者的耐药性为继发耐药。

1.3 耐药的定义

（1）单耐药：仅对一种抗结核药物耐药；（2）多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药，同时对异烟肼和利福平耐药；（3）耐多药：至少对异烟肼和利福平同时耐药；（4）广泛耐药：除对异烟肼和利福平同时耐药之外，还对任意一种氟喹诺酮类药物及二线抗结核药物注射剂中的至少一种耐药；（5）任一耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实对任何一种（1种或2种及以上）抗结核药物耐药。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，耐药率组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌种鉴定及耐药率

共收集有效菌株524株，其中结核分枝杆菌501株，占95.61%；牛分枝杆菌20株，占3.82%；非分枝杆菌3株，占0.57%。20例牛分枝杆菌患者中初治涂阳患者9例，初治涂阴患者11例。其中2例耐药者均为初治涂阳患者，1例耐多药H（异烟肼）+R（利福平）+Sm（链霉素）；1例广泛耐多药，在10种抗结核药品中，除Pto（丙硫异烟肼）外全部耐药。在地域性方面，20例牛分枝杆菌患者中18例为武山县，1例为麦积区，1例为甘谷县（广泛耐药患者）。3例非分枝杆菌患者中初治涂阳1例，初治涂阴2例，均为麦积区患者，并且均为多耐药患者，均对PAS（对氨基水杨酸）耐药。

2.2 不同特征肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况（见表1）

在分离的501株结核分枝杆菌中，发现141例耐药肺结核患者，其中男94例，女47例，男∶女=2∶1，男性患者耐药检出率为27.25%，女性患者耐药检出率为30.13%，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；初治涂阳患者耐药率28.05%，初治涂阴患者耐药率23.27%，复治涂阳患者耐药率48.72%，三者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；501例患者中年龄最小19岁，最大84岁，各年龄组的耐药率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；141例耐药患者中，秦州区29例，麦积区55例，甘谷县17例，武山县40例，各县区耐药率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同特征肺结核患者的耐药情况

501株结核分枝杆菌中，有360株对10种抗结核药物均敏感，总敏感率71.86%；141例有不同程度的耐药（对1种或1种以上抗结核药物耐药），对10种药物的任一耐药率28.14%。耐多药者50例，不同痰涂片结果和县区的耐多药率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但不同性别和年龄组的耐多药率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不同痰涂片结果肺结核患者对不同抗结核药物的耐药情况（见表 2）

表2 不同痰涂片结果肺结核患者对不同抗结核药物的耐药情况

分离出的141例结核分枝杆菌菌株，其耐药率由高到低依次为Sm 18.16%、H 16.57%、R 11.58%、Ofx（氧氟沙星）5.79%、E（乙胺丁醇）3.79%、Km（卡那霉素）0.80%、Am（阿米卡星）0.40%、Pto 0.40%、C m（卷曲霉素）0.40%、PAS 0.00%。不同痰涂片结果肺结核患者的耐药情况为：初治涂阳患者中耐药率由高到低依次为 Sm 19.47%、H 16.50%、R 10.89%、Ofx 6.60%、E 4.62%、Km 0.66%、Cm 0.66%、Am 0.33%、Pto 0.33%、PAS 0.00%；初治涂阴患者中耐药率由高到低依次为Sm 12.58%、H 11.32%、R 6.29%、Ofx 1.26%、E 0.63%、Pto 0.63%、Am 0.63%、Km 0.63%、Cm 0.00%、PAS 0.00%；复治涂阳患者中耐药率由高到低依次为H 38.46% 、R38.46% 、Sm 30.77% 、Ofx 17.95% 、E 10.26% 、Km 2.56%、Am 0.00%、Cm 0.00%、PAS 0.00%、Pto 0.00%。

2.4 不同痰涂片结果肺结核患者耐药顺位情况

2.4.1 单耐药情况（见表3）对1种抗结核药物耐药的菌株有61株，单耐药率为12.18%（61/501），其中初治涂阳患者的单耐药率为12.21%（37/303），复治涂阳患者的单耐药率10.26%（4/39），初治涂阴患者的单耐药率为12.58%（20/159）。在出现单耐药的 7 种药物中（H、Sm、E、R、Ofx、Cm、Pto），耐 Sm 的菌株最多，为37株，占60.66%；其次是H 9株、Ofx 8株、R 4株；其余均为1株。Sm在3种痰涂片结果的结核病患者中，单耐药率均占第1位，初治涂阳组占第2位的是Ofx，复治涂阳及初治涂阴组占第2位的则是H。

表3 不同痰涂片结果肺结核患者结核分枝杆菌分离株的单耐药情况

2.4.2 多耐药情况（见表4） 在501株结核分枝杆菌分离株中，共有多耐药菌株30株，多耐药率为5.99%（30/501），其中初治涂阳患者多耐药率为6.27%（19/303），复治涂阳患者多耐药率2.56%（1/39），初治涂阴患者多耐药率6.29%（10/159）。在30株多耐药菌株中出现11种不同形式的多耐药情况，在19例初治涂阳患者中，出现8种不同形式的多耐药组合；在10例初治涂阴患者中，出现4种不同形式的多耐药组合；在复治涂阳患者中，仅出现1种多耐药组合，即R+Sm+Km组合。在初治涂阳患者中，H+Sm组合12例，占63.16%，其余7种组合均各占1例；在初治涂阴患者中，H+Sm组合7例，占70.00%，其他3种组合各占1例。

3 讨论

我国是全球耐药结核病高发国家之一，此次监测结果显示，我市肺结核耐药患者的总耐药率、单耐药率、多耐药率、耐多药率分别为 28.14%（141/501）、12.18%（61/501）、5.99%（30/501）、9.98%（50/501），尤其是复治涂阳患者的耐多药率明显高于全国平均水平25.6%[2]，因此加强对初治患者的治疗管理、减少复治患者，对降低耐药率、提高治愈率至关重要。减少耐多药情况的发生及治疗现有的耐多药患者仍是我市今后耐药结核病控制工作中的重点。

表4 不同痰涂片结果肺结核患者结核分枝杆菌分离株的多耐药情况

本次监测期间，对524例标本培养阳性的肺结核患者的有效菌株进行了菌型鉴定及4种一线抗结核药物和6种二线抗结核药物的药敏试验，分离菌株对利福平和氧氟沙星的任一耐药率明显高于全国水平[2]。氧氟沙星作为二线抗结核药物，出现这种情况可能与以下原因有关：一是该药物为广谱抗生素，在临床广泛使用；二是在抗结核药物中的不当使用；三是耐药菌株的密切接触者的传播。氟喹诺酮类药物在临床广泛使用及在抗结核时的不规范使用，不仅增加了耐多药患者的治疗难度，而且增加了广泛耐药的风险[3]，使临床可选的抗结核药物愈显不足。

本次监测结果发现，复治涂阳肺结核患者分离的结核分枝杆菌对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素的耐药率分别是38.46%、38.46%、10.26%、30.77%，同时复治结核病患者中35.90%为耐多药，如此高的耐药率，严重影响了复治肺结核的治疗效果，也是新发耐药结核病（尤其是耐多药结核病）的重要原因。

在本次监测中，将初治涂阴肺结核患者也纳入监测对象中，其单耐药率和多耐药率与初治涂阳患者比较，无显著性差异（P＞0.05），但高于复治涂阳患者（P＜0.05），而在耐多药率中，初治涂阴患者的耐药率低于初治涂阳患者（P＜0.05），并且明显低于复治涂阳患者（P＜0.05）；复治涂阳患者的总耐药率和耐多药率明显高于初治患者（P＜0.05），表明复治涂阳患者的治疗管理是今后结核病防控任务中的重点工作。