二甲硅油散和糜蛋白酶联合应用在胃镜检查中的价值

陈新波，初国艳，卢朝辉，郭立宏，张 雯

(1.胜利油田中心医院消化内科，山东东营 257304，2.山东省利津县第二人民医院 257447)

胃镜是上消化道疾病检查的重要手段，正常情况下消化道黏膜表面覆盖着黏液和泡沫，容易遮盖病变，导致微小病变、不典型病变的漏诊、误诊，这一问题在早期胃癌的诊断中尤为明显。二甲硅油散是一种去泡剂[1-2]，其主要原理是通过改变泡沫表面张力来消除黏膜表面的泡沫，产生的气体可被胃肠道吸收或排出，不会对人体产生危害。糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，主要在牛胰腺中提取而来，其通过切断大分子蛋白质肽键的方式来清除黏液，还可用于化痰、清除脓液等。本研究联合应用糜蛋白酶和二甲硅油散清除胃黏膜表面的黏液和泡沫，观察胃镜视野可视性变化及对微小病变检出率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9-10月在胜利油田中心医院消化内镜中心行胃镜检查的610例患者分为两组，试验组362例，对照组248例。纳入标准：患者年龄18～65岁；需要进行胃镜检查；所有患者均签署胃镜检查知情同意书和受试知情同意书。排除标准：有上消化道手术史者；明确消化道出血史者；心肺等重要脏器功能不全，不能耐受胃镜检查者；有精神病史者；研究者认为不适合参与试验者。

1.2方法

1.2.1材料和器械 二甲硅油散(自贡鸿鹤制药有限公司，批准文号：国药准字H51023869，规格5 g∶0.3 g)；注射用糜蛋白酶(上海上药第一生化药业有限公司，批准文号：国药准字H31022112，规格：4 000单位/瓶)；Olympus GIF-H260型胃镜(日本奥林巴斯有限公司)。

1.2.2服药方法 试验组检查前10～20 min口服含有二甲硅油散5 g和糜蛋白酶4 000单位、碳酸氢钠1 g的混合溶液50 mL，对照组口服含有二甲硅油散5 g、碳酸氢钠1 g的混合溶液50 mL，温度均为20～40 ℃，药物均由分诊护士配置，患者及检查医生对所服药物均不知情。

1.2.3检查方法 胃镜检查由两位副主任医师进行，检查者对患者所服药物均不知情，检查中对胃各部位视野清晰度进行评分，并对胃内发现的微小病变进行记录、活检，送病理检查。

1.2.4观察指标

1.2.4.1视野清晰度 评价标准[3]：图像极好，胃黏膜无黏液及泡沫附着，得1分；图像好，胃黏膜少量黏液及泡沫附着，不影响观察，得2分；图像差，胃黏膜有黏液及泡沫附着，需用水冲洗(冲水量小于50 mL)，得3分；图像极差，胃黏膜大量黏液、泡沫附着，需用水冲洗(冲水量大于或等于50 mL)，得4分。

1.2.4.2检查时间 记录从胃镜进入食管开始，到胃镜完全退出食管所需要的时间。

1.2.4.3微小病变检出情况 记录检查中发现的微小病变(<5 mm)及病理结果。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组性别、年龄、症状等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组胃镜视野清晰度比较 试验组的胃镜视野清晰度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者胃各个部位清晰度评分分)

2.3两组胃镜检查时间比较 试验组胃镜检查平均时间为(5.91±1.23)min，对照组为(7.65±1.19)min，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.4两组微小病变检出情况比较 试验组微小病变检出率(86.5%)高于对照组(57.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者微小病变检出情况比较

表4 两组患者癌前病变及早期胃癌检出情况比较(n)

2.5两组微小病变病理情况比较 试验组癌前病变及早期胃癌共114例，对照组为38例，试验组癌前病变及早期胃癌的发现率(36.4%)高于对照组(26.8%)，差异有统计学意义(P=0.000)，见表4。

3 讨 论

正常情况下胃黏膜表面附着黏液和泡沫，起到保护作用，但在胃镜检查过程中，黏液和泡沫的存在使胃镜视野清晰度降低，遮挡病变，因此检查前应用药物消除黏液和泡沫。本研究中联合应用糜蛋白酶和二甲硅油散，有效消除了黏膜表面的黏液和泡沫，黏膜的可视性提高，使上消化道黏膜病变，特别是微小病变暴露，提高了微小病变的检出率，在对微小病变病理分析时发现，两种药物联合应用可有效提高癌前病变及早期胃癌的检出率，同时可以缩短检查时间，从而提高工作效率。

目前我国胃癌发病率居高不下，胃癌的诊治重心已经从早治疗向早发现转变。相关研究表明，仅靠胃镜普查并不能提高早期胃癌的检出率，内镜医师长期的经验积累是主要因素，而黏膜表面的黏液和泡沫是影响不典型病变观察的重要因素[4]。早期胃癌主要为形态和色泽的细微改变，受到黏液和泡沫的影响易漏诊。胃镜检查前口服药物消除黏膜表面的黏液和泡沫，有利于暴露黏膜表面的色泽和形态的细微改变，可以提高微小病变的检出率。武育卫等[5]认为规范诊断程序是提高早期胃癌检出率的重要因素，术前服药消除黏液和泡沫，是提高检出率的重要一环。

YAO[6]通过研究分析表明，早期胃癌在白光胃镜下主要表现为颜色和形态的不规则，表面结构变化，通过消除胃黏膜表面的黏液和泡沫，可使胃黏膜表面病变更易于观察。通过本研究发现，联合应用二甲硅油散和糜蛋白酶，溃疡、红斑、隆起、凹陷病变的发现率均高于对照组。HIROTA等[7]研究发现，早期胃癌中伴溃疡的发病率为15.8%～64.5%。多数关于检出早期胃癌的文献报道中，其病变局部会出现色调变化，这是由于肿瘤内的血管异常生长所致[8]，其中发红和红白相间最常见。而如果病灶表面仅有形态学变化没有色调变化时，则容易被忽略，因为病灶形态学的变化受胃内充气量的影响较大，充气量大时，病灶易于变得平坦，充气量少时，病灶容易伴随着胃皱襞向腔内突出，再加上黏膜表面附着泡沫和黏液的影响，使这些病变更加难以辨认。

胃癌的发病率呈逐年上升趋势，在全球范围内其病死率处于恶性肿瘤的第3位[9]，早期胃癌的治疗效果好，5年生存率在90%以上，进展期胃癌的治疗效果差，5年生存率不超过30%[10-11]。因此胃癌的早期发现更重要，但胃癌在早期阶段症状不典型，主要靠胃镜检出，我国大多数地区的早期胃癌的检出率不足15%，与日本、韩国的差距较大，除了病理学诊断标准差异外，对病变的形态认识不足也是一个重要原因[12]。国外研究发现，早期胃癌白光胃镜诊断的灵敏度为71.2%～75.0%，准确度可达到89%[13-14]，但也有文献报道白光胃镜的诊断灵敏度仅为40%，准确度为64.8%[15]。虽然放大内镜、共聚焦显微内镜、色素内镜已出现，但尚无法大规模推广，更多是在白光胃镜下发现病变后行病变的放大或染色，或指导活检，因此白光胃镜是诊断上消化道疾病的基础。

综上所述，联合应用糜蛋白酶和二甲硅油散可有效提高胃镜视野可视性和微小病变检出率。