改良1 mL针头行闭合式单针连续缝合虹膜根部离断的临床研究*

骆 君，陈欣华，李 平,黄鹤龄

(四川省攀枝花市中心医院眼科 617067)

虹膜根部离断是一种常见的眼科疾患，多数由于眼球受到严重挫伤引起虹膜与睫状体结合处断裂。大部分虹膜根部离断为闭合性眼外伤，少量是因为内眼手术操作如摘除白内障、玻璃体切除时，不小心撕裂虹膜根部引起[1-2]。虹膜是一种具有弹性又相对脆弱的组织，当受到外力作用后，其根部容易发生断裂，若断裂区域较局限，或被上睑所遮盖，可不采取手术治疗。若离断区域较大，遮挡视线或因瞳孔变形散大等发生单眼复视、眩光、畏光等表现，需手术处理[3]。因虹膜位置特殊，加之无规范缝针，手术方法繁多，创伤较大，疗效不确切。笔者运用改良1 mL针头对虹膜根部离断行闭合式单针连续缝合[4]，使离断虹膜解剖复位，操作简便，并发症少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2013年7月至2016年9月收治的19例(19眼)虹膜根部离断患者，其中男11例(11眼)，女8例(8眼)，年龄11～62岁；虹膜根部离断范围：1个象限11例，2个象限7例，>2个象限1例。

1.2方法

1.2.1改良1 mL针头 在1 mL注射器针头的针尖斜面设计一穿线槽，方便穿入或穿出缝线，要求光滑无倒刺，不割断缝线，见图1。

1.2.2手术方法 手术眼表面或球后麻醉，于虹膜离断范围对应处作以穹隆为基底的结膜瓣，露出角巩膜缘及对应巩膜，于角膜缘后1.0 mm板层切开巩膜，厚度为1/3～1/2巩膜厚度；于离断中心对侧角膜缘前0.5 mm透明角膜穿刺，前房内注入粘弹剂支撑前房并碾平虹膜；于穿刺口进带线(10-0聚丙烯线)的改良1 mL针头，行至虹膜离断一侧距末端0.5 mm处，针尖向下倾斜挑起并穿过虹膜，自巩膜板层切口穿出，挑出缝线末端；针头退回前房，在第一虹膜穿刺口旁1.5 mm再挑起并穿过离断虹膜根部，同前穿出对应板层巩膜切口；若离断区域小，退出针头打结并修复虹膜根部离断；若离断区域较大，针头(带线)如前述方式出入前房多次，每次均穿过离断虹膜根部及巩膜板层切口，直至离断虹膜全部修复，使得缝线在巩膜与前房内形成“W”形走线，行改良上鞋式缝合，最后收紧缝线，使每针缝线张力均等，缝线头尾打结并埋于板层巩膜下，见图2。

图1 改良1 mL针头

图2 手术操作示意图

2 结 果

2.1术后瞳孔形态 19例手术患者瞳孔彻底恢复圆形14例，椭圆形5例，瞳孔无“D”形及成角，手术后瞳孔外形较术前显著改善，清除了双瞳孔、眩光、畏光及复视等症状。

2.2术后视力变化 除了损伤虹膜外，部分患者还伴有角膜、晶状体、睫状体、玻璃体、视网膜及视神经等损伤。全部病例术前视力差，而术后纠正了术前的双瞳孔，恢复了虹膜正常解剖，视力在术后2周内均有不同程度提升，其中术后矫正视力达0.8以上9例，0.1～0.8有8例，0.1以下2例。

2.3术后并发症 术后均未见前房出血，无医源性晶状体损伤，未发生虹膜前后粘连及交感性眼炎等。

3 讨 论

虹膜根部即虹膜与睫状体的结合处相对薄弱，容易受外力作用导致断裂出血等[5]。当外力从前方作用于眼球时，瞳孔缩小，而周边角膜巩膜扩张，房水流向虹膜根部，然而其后方没有晶状体等支撑，从而导致外伤性虹膜根部离断[6]。虹膜根部离断较小范围不产生复视，或上方为上睑遮盖可不处置。大范围的离断则呈一新月形裂隙，瞳孔成“D”形，发生在睑裂部可以产生复视。受伤早期缝合可不影响视力及美观，晚期因虹膜失去弹性，不易恢复原有形状，因而需早期在显微镜下进行手术修复[7]。虹膜根部离断的修复手术时间不能太早。由于虹膜根部离断患者常常伴有不同程度的虹膜睫状体炎，而且还继发前房积血及角膜、晶状体、睫状体、玻璃体、视网膜、视神经等损伤，因此需要先抗炎及止血治疗7～10 d减轻水肿后行手术治疗。如有其他并发症，可采取分期或联合手术。

修复虹膜根部离断的手术方式可分为两大类，即切开虹膜离断对应角巩膜缘的开放修复法和不切开角巩膜缘的闭合修复法[8]。开放式修复法主要有嵌顿法、McCanel缝合法、角膜缘切口缝合法及Machenson缝合法等，其缺点有瞳孔不圆、易损伤晶状体、创伤大、操作相对盲目等，随着显微手术及微创观念的深入，现较少使用这种开放性切口的手术方式。最近，越来越多的术者采取闭合式单针连续缝合法，即改良上鞋式缝合或连续褥式缝合。其优点是在密闭状态下保持前房的稳定性，术中无虹膜嵌顿风险，手术创伤相对较小，术后虹膜反应轻、恢复快，连续缝合能保证缝线张力均等，从而避免单针结扎导致张力差异从而出现拉裂虹膜及瞳孔成角等。张宗端等[9]设计虹膜缝针针尖弯曲，稍显复杂，在实际操作中略有不便，易损伤晶状体及邻近组织。李海波等[10]则用30 G针头进行闭合式修复虹膜，其针头偏软，稳定性差，器械稍显特殊，不适宜在基层医院开展。

笔者采用改良1 mL针头对虹膜根部离断行闭合式单针连续缝合，本研究19例患者的瞳孔形态恢复良好，视力有提高。该方法有以下优点：(1)可控性好，出针方向可控。预先作一板层巩膜切口，避免了直针穿出的随意性；(2)闭合式缝合，前房稳定性好，出现脉络膜脱离等风险小；(3)单针连续缝合，每针缝线张力均等，可以避免因张力不等出现拉裂虹膜及瞳孔成角等；(4)1 mL针头细，创伤小；(5)针头为一次性，成本低，保证其锋利性。因此，适宜基层医院推广。