D-二聚体鉴别诊断急性肺栓塞、急性心肌梗死和社区获得性肺炎及评估其严重程度的临床价值

李 锐,陈宏海,马 跃,赵晓倩

(辽宁省沈阳市第五人民医院检验科 110000)

众所周知，D-二聚体作为纤维蛋白裂解产物，反映了纤维蛋白降解活动度，是一项评估静脉血栓的重要标准，对急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)诊疗评价具有重要意义[1]。近年来，研究发现血浆D-二聚体水平与急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)密切相关，参与AMI 的病理生理过程，对预测不良心血管事件或出血事件，评估AMI 患者中期病死率具有重要作用[2-3]。此外，研究表明社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者由于急性肺损伤引起血管内血栓形成，导致血浆D-二聚体水平升高[4-5]。因此，本研究拟检测APE、AMI及CAP患者血浆D-二聚体水平，分析APE、AMI 和CAP间及其不同严重程度与血浆D-二聚体水平的关系，探讨血浆D-二聚体鉴别诊断APE、AMI和 CAP及评估其严重程度的临床诊疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2016年1-12月100例APE患者(APE组)、100例AMI患者(AMI组)及100例CAP患者(CAP组)。APE组需行螺旋肺动脉CT明确诊断，AMI组需行冠状动脉造影明确诊断，CAP组需符合以下标准：(1)社区发病；(2)肺炎相关临床表现；(3)胸部影像学检查显示肺炎影像学征象。3组排除标准：(1)凝血功能异常、血液相关疾病；(2)慢性肝、肾衰竭；(3)影响血浆D-二聚体水平的疾病(如严重创伤、手术等)。所有患者签署知情同意书。APE组男58例，女42例，平均年龄(61.32±12.18)岁；AMI组男54例，女46例，平均年龄(65.54±13.32)岁；CAP组男58例，女42例，平均年龄(52.86±19.58)岁。3组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1疾病危险程度分组 APE组依据肺栓塞严重指数简化版评分标准(sPESI)[6-8]将患者分为低危组和中危组。其中，中危组患者右室功能障碍伴心肌肌钙蛋白水平升高为中高危组，而肌钙蛋白水平正常则为中低危组。AMI组依据全球冠状动脉事件登记(GRACE)评分标准[9-10]进行分组，通过年龄、收缩压、心率、肌酐、ST段改变、心脏骤停、心肌标志物、Killip分级综合计算所得，≤108分为低危组，>108～140分为中危组，>140分为高危组。CAP组依据CURB-65评分标准[11-12]进行评分，共5项指标(年龄大于65岁，意识障碍，呼吸频率大于或等于30次/分钟，尿素氮大于7 mmol/L，舒张压小于60 mm Hg或收缩压小于90 mm Hg)，满足1项得1分，0～1分为低危组，2分为中危组，3～5分为高危组。

1.2.2血浆D-二聚体水平检测 收集所有患者空腹外周静脉血，室温3 000 r/min离心15 min，收集血浆储存于-20 ℃，备用。采用免疫比浊法(CA-1500，SYSMEX)检测血浆D-二聚体水平，血浆D-二聚体正常值为0～550 μg/L。

2 结 果

2.13组血浆D-二聚体水平比较 APE组血浆D-二聚体水平为(3 646.75±356.78)μg/L，AMI组为(792.43±112.34)μg/L，CAP组为(358.56±43.97)μg/L，3组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

a：P<0.05，与AMI组、CAP组比较；b：P<0.05，与CAP组比较

图1 3组血浆D-二聚体水平比较

2.2APE组不同危险程度血浆D-二聚体水平比较 低危组血浆D-二聚体水平为(1 114.23±278.87)μg/L，中低危组为(3 532.34±376.23)μg/L，中高危组为(8 012.56±402.56)μg/L，3组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；Spearman相关性回归分析结果显示sPESI得分与血浆D-二聚体水平呈正相关(r=0.675，P<0.01)，见图2。

a：P<0.05，与中低危组、低危组比较；b：P<0.05，与低危组比较

图2 APE组不同危险程度血浆D-二聚体水平比较

2.3AMI组不同危险程度血浆D-二聚体、肌钙蛋白Ⅰ水平比较 低危组血浆D-二聚体水平为(332.65±36.33)μg/L，中危组为(831.61±72.23)μg/L，高危组为(1 712.11±234.43)μg/L，3组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图3。AMI低危组肌钙蛋白Ⅰ水平为(83.54±15.32)μg/L，中危组为(87.22±23.14)μg/L，高危组为(91.00±24.65)μg/L，3组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Spearman相关性分析显示血浆D-二聚体与肌钙蛋白Ⅰ无相关性(P>0.05)，但与GRACE得分呈正相关(r=0.213，P<0.01)。

a：P<0.05，与低危组、中危组比较；b：P<0.05，与低危组比较

图3 AMI组不同危险程度血浆D-二聚体水平比较

2.4CAP组不同危险程度血浆D-二聚体水平比较 低危组血浆D-二聚体水平为(362.24±43.71)μg/L，中危组为(534.11±71.45)μg/L，高危组为(1 432.33±122.12)μg/L，3组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图4。

a：P<0.05，与低危组、中危组比较；b：P<0.05，与低危组比较

图4 CAP组不同危险程度血浆D-二聚体水平比较

3 讨 论

血浆D-二聚体是纤溶激活标志物，是血栓形成过程中纤维蛋白裂解的直接产物，故血浆D-二聚体水平与血栓负荷或纤溶激活活动度有关[13]。虽然APE与AMI发病机制不同，但临床表现相似，故常规方法鉴别APE与AMI较困难[14]。本研究结果表明APE患者血浆D-二聚体水平显著高于AMI患者，为鉴别APE与AMI提供了新方向。APE是指各种血栓堵塞肺动脉及其分支所致的一组疾病，其中来源于下肢深静脉的血栓最为常见。而下肢深静脉血栓常较大，引起APE患者继发性纤维蛋白裂解产物增多，以致血浆D-二聚体水平显著升高[15]。然而，AMI主要因冠状动脉斑块破裂形成血栓，引起冠状动脉血管持续、完全闭塞，该血栓相对较小，最终致使AMI患者血浆D-二聚体水平轻微升高。

本研究发现APE中高危组血浆D-二聚体水平显著高于低危及中低危组，且血浆D-二聚体水平与肺栓严重程度sPESI得分呈正相关，表明血浆D-二聚体水平与APE严重程度或肺血管阻塞程度具有密切关系。虽然，血浆D-二聚体水平与APE灵敏度较高，但其特异度较差，以致单独采用血浆D-二聚体诊断或鉴别诊断APE的临床价值有限。然而，对于已确诊APE患者，则可以通过检测血浆D-二聚体水平评估APE严重程度。

冠状动脉粥样硬化斑块破裂是AMI主要病理生理过程，而纤维蛋白则是冠状动脉粥样硬化斑块的组成部分，血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的裂解产物，故血浆D-二聚体水平体现了体内血栓栓塞的活动程度；即血浆D-二聚体水平越高，冠状动脉粥样硬化斑块负荷越重。因此，血浆D-二聚体水平具有评估不良心脏事件的可能性。本研究结果显示AMI高危组血浆D-二聚体水平显著高于中危组和低危组，而中危组又显著高于低危组，且与GRACE得分呈正相关，表明血浆D-二聚体水平与冠状动脉堵塞严重程度具有联系，可预测 AMI 梗死灶面积。然而血浆D-二聚体与肌钙蛋白Ⅰ水平无相关性。考虑因为AMI患者心肌损伤标志物最早于发病2 h开始升高[16]，而血浆D-二聚体在AMI发病开始即可升高。因此，针对胸痛待诊患者，早期检测血浆D-二聚体水平，对临床医生早期诊断、评估AMI具有重要的临床价值。

CAP不仅与炎性反应有关，还与体内纤溶系统及凝血有重要联系[17]。一方面，CAP患者血管内血液瘀滞，以致肺泡腔内有较多纤维蛋白、酶促降解产物，引起血浆或肺泡液D-二聚体水平升高。另一方面，病原体感染肺组织可释放大量炎性介质和细胞因子，激活凝血和纤溶系统，导致血浆D-二聚体水平升高[18]。此外，CAP患者可因细胞坏死释放大量有害物质，造成血管损伤，进一步激活凝血系统，引起D-二聚体增加[19]。本研究表明血浆D-二聚体水平与CAP严重程度呈正相关，可作为预测CAP 严重程度或预后的一项重要指标。目前，采用CURB-65评分评估CAP严重程度，其具体操作过程较为复杂，而血浆D-二聚体检测简单、快速、准确。

本研究存在以下局限：(1)样本量较小，尤其是CAP高危组仅12例，可能导致统计学差异，未来需加大样本量；(2)属回顾性研究，纳入对象基线资料可能存在某些不可控因素或干扰因素，未来需设计前瞻性研究进一步验证。