黏膜下隧道内镜切除术治疗大直径食管上皮下肿瘤的可行性及疗效分析

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[陆军军医大学(第三军医大学)新桥医院消化科，重庆 400037]

食管上皮下肿瘤(subepithelial tumors,SETs)绝大部分为良性，发病率低，占食管肿瘤的1%以下，且生长缓慢，内镜发现的SETs大部分小于1 cm，但较大的瘤体可能引起吞咽困难，而常规活检等方式又难以判断其良恶性[1-3]。所以，完全切除瘤体来达到诊断和治疗的目的是有必要的。对食管SETs，特别是直径超过3 cm的SETs，传统治疗方式是外科手术[4-6]，这给患者带来了身体的创伤和经济负担。近年来，许多研究证明，黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)是一种微创、安全、有效治疗食管SETs的新方法[7-10]，但大的瘤体剥离后有时难以被完整取出，且会造成黏膜损伤等并发症，故STER技术较少应用于大直径的SETs[11-14]。在此，本文回顾性分析28例用STER技术治疗起源于固有肌层的大直径(大于3 cm)食管SETs病例，并总结瘤体完全切除率、术中及术后不良事件、术后有无肿瘤残留与复发等情况，旨在评估STER治疗食管SETs的可行性及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2016年5月在第三军医大学新桥医院住院治疗的28例肿瘤直径大于3 cm的食管SETs的患者作为分析对象，28例患者均行超声内镜(EUS)及CT检查。STER纳入标准：①胃镜、CT/EUS提示瘤体直径大于3 cm；②肝功能、肾功能及凝血功能正常；③能耐受静脉麻醉；④签署知情同意书，愿意接受内镜下治疗。排除标准：①CT/EUS提示瘤体不规则，边界不清甚至与周围组织、器官分解不清；②EUS/CT提示瘤体血供丰富，周围或远处有肿大淋巴结等任何恶性征象改变；③拒绝内镜治疗。本组患者28例，其中男17例，女11例；中位年龄为42岁(23～64岁)。11例患者瘤体直径3.0 ～3.9 cm，9例患者直径4.0～4.9 cm，3例患者直径5.0～5.9 cm，5例患者直径6.0～7.0 cm。2例(7.1%)瘤体位于食道上段，10例(35.7%)位于中段，16例(57.2%)位于下段。

1.2 治疗方法

全麻气管插管下，首先沿用Inoue等[15]所报道的STER，即用HOOK刀(KD-620LR,Olympus)或三角刀(KD-640L,Olympus)建立黏膜下隧道并剥离瘤体,然后扩大隧道空间并根据瘤体大小适当扩大隧道入口，使瘤体能顺利通过隧道及隧道入口，再在隧道内调整瘤体位置，使瘤体以最小横径通过隧道入口及食管生理狭窄，必要时用圈套器(SD-9L-1,Olympus)或HOOK刀将瘤体分割后取出。最后，在隧道内充分止血后，用金属夹(HX-600-135,Olympus)关闭隧道入口。术中全程使用高频电发生器(ICC-200,Erbe)及二氧化碳输送泵(UCR，Olympus)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行数据管理和描述，其中年龄、操作时间、住院天数等非正态分布计量数据均采用中位数(最小值～最大值)表示，性别、病变位置等计数数据采用例数(n)和构成比(%)表示。

2 结果

2.1 术后一般情况

本组28例食管SETs患者，SETs均完全切除，手术时间平均66 min(34～272 min)，完全切除率100%，术后病理均提示为平滑肌瘤。患者术后禁食3 d，常规应用艾司奥美拉唑抑酸(40 mg，静脉注射，每天2次)、头孢呋辛酯(1.5 g，静脉滴注，每天2次)抗感染及静脉营养支持治疗。3 d后进食流质饮食，平均住院8 d(4～12 d)。所有患者术后无出血及纵隔感染表现。4例患者术中或术后发现局限性皮下气肿或纵隔气肿，发生率14.3%，6例患者术后低热(低于38 ℃)，发生率21.4%，经过保守治疗后完全康复，未出现严重不良事件。平均住院费用28 321.5元(12 638.1～46 525元)。所有患者均行内镜/超声内镜随访，平均随访时间37个月(12～65个月)，随访期间未发现食管局部狭窄、局部肿瘤残留及复发。

2.2 典型病例

患者，男，43岁，胸部CT、胃镜提示食道中段占位(图1)。2012年12月行STER，用HOOK刀将瘤体对剖后取出，瘤体大小约7.5 cm×5 cm，手术时间272 min，术中、术后患者未出现明显皮下气肿，术后予抑酸、抗感染及对症支持治疗，病理提示肿瘤为平滑肌瘤。患者住院9 d，住院费用40 552元。术后1年、2年及3年分别复查内镜和/或超声胃镜，未见肿瘤残留及复发(图2)。

3 讨论

近年来，STER作为一种重要的内镜治疗技术已经广泛应用胃肠道SETs的治疗中。相比内镜下黏膜下剥离术(endoscopy submuscosal dissection,ESD)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thick resection，EFTR)等内镜技术，STER优势在于保留了完整的黏膜及大部分黏膜下层，避免了消化道管腔与腹腔或纵隔相通，减少了并发症发生，利于患者恢复。

由于受到隧道空间、入口以及食道管腔的限制，STER用于治疗大的食管SETs的可行性及疗效的数据有限[16-20]。Ye等[14]认为短径超过3 cm的食管SETs通常难以通过隧道及食管腔，故不适合STER治疗。我们改进STER方法，即扩大隧道空间及入口等，使部分短径大于3 cm的瘤体顺利取出。虽然扩大了隧道空间，增大了创面，但所有患者并未出现出血、感染及狭窄。对于一些不能通过上述方法取出的瘤体，我们用圈套器或者HOOK刀进行切割分片，然后全部顺利取出。虽然也担心切割分片是否会造成种植转移，但在随访的12～65个月(平均37个月)期间并没有发现有肿瘤残留或者复发征象，这与Tang等[10]报道的结果一致，且我们的随访时间更长。推测可能的原因有：①切割过程几乎均是应用圈套器或HOOK刀连续切割，创面平整且表面均被电灼烧；②病灶均为良性肿瘤(平滑肌瘤)；③随访时间仍不够，长期疗效有待进一步观察及随访。

a：胸部CT提示食道中段占位；b：胃镜提示食道距门齿约24～31 cm见巨大黏膜隆起，表面光滑；c：在病灶口侧5 cm处建立隧道入口；d～f：建立黏膜下隧道，剥离瘤体，扩大隧道腔及入口后将瘤体分片取出；g：关闭隧道入口；h：瘤体大小7 cm×5 cm

图1黏膜下隧道内镜切除术(STER)切除瘤体

a：术后1年复查胃镜见原手术区域白色瘢痕形成；b、c：术后1年3个月复查超声内镜见原手术区域白色瘢痕形成，局部黏膜层增厚，环形肌显示不清，未见肿瘤残留及复发；d：术后2年复查胃镜见原手术区域白色瘢痕形成，未见肿瘤残留及复发；e：术后3年复查胃镜见手术区域白色瘢痕形成，未见肿瘤残留及复发

图2内镜及超声内镜随访资料

在STER过程中，我们全程使用二氧化碳气体。由于人体对二氧化碳的吸收排泄远远大于空气，所以即使4例患者出现皮下或者纵隔气肿也能很快缓解，没有造成严重的后果。此外，由于保留了黏膜及黏膜下层，没有造成直接的穿孔，消化道管腔内的液体很少渗入纵隔，且术后常规应用艾司奥美拉唑抑酸、头孢呋辛酯抗感染及营养支持治疗，28例患者术后没有或仅有轻微的胸痛症状，也没有出现严重的感染症状。部分患者术后低热(均小于38 ℃)，考虑为术后吸收热，均在7 d内恢复。Cheng等[21]报道，经外科切除的食管SETs患者中3/8出现较严重的并发症，而本研究中，所有患者未出现严重并发症，效果明显较好。虽然Luh等[4]报道经腹腔镜切除食道SETs的患者恢复进食时间、住院时间、住院费用等与本研究相似，但STER更加完整地保留了人体原有的生理结构，使患者心理更容易接受，也充分体现了STER技术微创、安全、费用低廉的优势。在随访的12～65个月(平均37个月)期间，所有患者接受至少每年1次内镜、超声内镜或CT等检查，均没有发现肿瘤复发与残留，说明该治疗是有效的。在本研究中，所有患者术后病理均提示平滑肌瘤，也佐证了食道SETs以该种类型肿瘤为主[4]。

当然，STER技术治疗大直径(大于3 cm)食道SETs也存在一些问题。首先，保持隧道黏膜面的完整，从而减少因穿孔所致并发症是STER技术的精髓所在，但由于这些瘤体较大，术中更容易损伤黏膜面，所以对于这种SETs术中需要更加小心，最好由经验丰富的内镜专家操作，术中如发现黏膜面破损需予金属铗夹闭。在本研究中，3例患者术中黏膜面损伤，均是由于瘤体形态不规则，术中视野差，操作不当引起，取出瘤体后均予金属铗夹闭，术后观察患者无明显特殊不适。其次，部分食管SETs存在分叶，术中需特别注意，避免瘤体残留。此外，隧道内分割瘤体是否会造成种植转移，尚需更长时间的随访观察，也期待新的内镜器械能解决这一问题。本组结果仅是一个单中心研究结果，尚需更多多中心、大样本量随机、对照研究来评估可行性及远期疗效。

综上所述，我们认为STER治疗大直径(大于3 cm)食管SETs是一种微创、安全、有效的方法，且患者住院时间短、痛苦小、费用低廉，容易接受。