急性鼻窦炎的病原菌分布及术后疗效分析

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(佛山市第五人民医院耳鼻喉科，广东 佛山 528211)

急性鼻窦炎是由鼻腔内细菌或病毒感染引起的一种炎症[1]，主要临床表现为头痛、鼻塞、流鼻涕和发热等[2-3]。临床上对于急性鼻窦炎一般采用保守的药物治疗，根据病原菌的不同使用特定的抗生素，对于保守治疗效果不佳的患者则多采用手术治疗。影响手术疗效的因素有很多，其中病原菌的分布就是重要的因素之一。目前病原菌分布对术后疗效影响的研究多集中在慢性鼻窦炎[4-5]，针对急性鼻窦炎病原菌分布的研究却比较少。为研究不同病原菌的分布对于急性鼻窦炎手术治疗效果的影响，本文采用回顾性分析的方法对我院2014年10月至2017年10月收治的378例急性鼻窦炎患者的临床资料进行分析，主要分析病原菌的分布、变迁及不同病原菌与手术治疗疗效的关系，以期为急性鼻窦炎患者的差异化治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年10月至2017年10月我院收治的378例急性鼻窦炎患者的临床资料，患者年龄19～69岁，平均(37±6.91)岁，其中男198例，女180例，病程均小于8周，对患者的急性鼻窦炎病原菌分布及变迁进行分析；收治的378例急性鼻窦炎患中有108例患者因保守治疗效果不佳进行鼻内镜手术治疗，用于分析病原菌分布对手术疗效的影响。纳入标准：①经X射线确诊为急性鼻窦炎；②就诊前1个月未经其他抗生素治疗；③有鼻塞、流鼻涕、头痛等不适；④患者签署知情同意书。排除标准：①就诊前1个月经抗生素治疗的患者；②病历不详的患者；③有其他重大疾病及其他感染性疾病的患者；④孕妇及哺乳期的患者。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的培养 在检查灯及额镜下，利用无菌鼻镜扩大鼻孔，然后用无菌的弯吸引管对鼻窦中的分泌物进行吸取，立即放置于无菌的培养试管中，送至微生物室将分泌样本分别接种于含5%脱纤维羊血的琼脂平板和巧克力琼脂平板中培养12～18 h，待鉴定。

1.2.2 病原菌的鉴定 根据《全国临床检验操作章程》对培养的病原菌进行鉴定，较纯的病原菌获得后，依据病原菌的形态及生化反应特性选择适宜的鉴定方法。对分离得到的病菌均进行革兰染色，触酶试验或氧化酶试验，根据所得的结果选择相应的VITEK-AMS鉴定卡进行鉴定。

1.2.3 鼻内窥镜手术 依据患者的自身情况对患者进行全身麻醉或局部麻醉，患者取仰卧位，对患者鼻面部进行常规消毒，铺上无菌手术单，根据CT的扫描结果确定病变的鼻窦部位及解剖结构，采用Messer Klinger法进行手术操作，暴露出鼻腔的基本结构，开放鼻窦的病变部位，对窦腔内脓性物质进行清除，并用生理盐水进行冲洗，对于影响鼻窦引流的病变部位进行切除，同时对鼻腔异常的解剖结构进行矫正，手术结束后采用止血纱布或海绵对鼻腔进行填充止血。术后患者进行常规的抗炎止血治疗，2 d后取出鼻腔内的填充物，4～7 d后用生理盐水对鼻腔进行常规的清洗，清除鼻腔内的分泌物，同时给予适当的抗生素治疗，定期复查。

1.3 疗效评价标准

治愈：患者鼻塞、流鼻涕、头痛及炎症症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔内无脓性分泌物；好转：患者鼻塞、流鼻涕、头痛及炎症症状明显改善，鼻内镜检查窦腔内有少量脓性分泌物；无效：患者鼻塞、流鼻涕、头痛及炎症等临床症状无改善，鼻内镜检查窦口封闭或狭窄，窦腔内有大量脓性分泌物。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，数据呈正态分布，对急性鼻窦炎病原菌的变迁和急性鼻窦炎病原菌分布与术后的疗效的数据分析行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性鼻窦炎病原菌分布及变迁

对378例患者窦腔分泌物进行培养分离纯化，得到378株病原菌样本，病原菌鉴定结果显示：肺炎双球菌150株占39.68%，流感嗜血杆菌140株占37.04%，卡他莫拉菌19株占5.03%，金黄色葡萄球菌13株占3.44%，化脓性链球菌25株占6.61%，溶血性链球菌7株占1.85%，其他病原菌24株占6.35%。

对2014年至2016年急性鼻窦炎病原菌变迁进行统计，结果显示肺炎双球菌和流感嗜血杆菌仍然是急性鼻窦炎的主要病原菌，但其变迁差异无统计学意义(P>0.05)；卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及溶血性链球菌在2014年至2016年的变迁差异无统计学意义(P>0.05)；其他病原菌的分布逐年下降，差异具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 急性鼻窦炎病原菌变迁[n=378，例(%)]

*:与2014年比较，P<0.05

2.2 病原菌分布与术后疗效

选取的378例急性鼻窦炎患者中有108例患者因保守治疗无效行鼻窦炎内镜手术，病原菌分布与术后疗效，见表2。

表2 急性鼻窦炎病原菌分布与术后的疗效(n=108)

3 讨论

急性鼻窦炎是临床耳鼻喉科常见中的一种疾病，主要是由于鼻窦黏膜遭病原菌感染所致的急性炎症[4]。在美国大约有1/7成年人遭受急性鼻窦炎的折磨，医药费高达43亿美元[5]。相对慢性鼻窦炎，急性鼻窦炎的病程一般较短，通常患者的症状不超过10 d，且出现脓性鼻涕至少持续3 d[6]。急性鼻窦炎患者由于窦口处封闭，窦腔中感染，常伴有脓性分泌物累积，若治疗不及时，严重时可引起颅内及眼眶部感染[7-8]。目前对于急性鼻窦炎一般多采用药保守治疗，对于保守治疗无效或有伴有严重并发症的患者可采用手术治疗[9-10]。

急性鼻窦炎的病原菌种类众多，主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等。临床上治疗首选是抗生素治疗，但是由于针对性较差，影响治疗效果，同时易产生耐药性。对患者感染的病原菌进行培养鉴别分类，同时对急性鼻窦炎感染的病原菌分布进行分析将有助于对患者进行针对性治疗，避免耐药性的产生及抗生素的滥用。本研究对我院急性鼻窦炎患者病原菌的分布情况进行分析，结果显示急性鼻窦炎感染的病原菌主要是肺炎链球菌及流感嗜血杆菌，此外还有卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等其他病原菌，这些细菌往往都具有多重耐药性[11]，病原菌种类总体与杨洋等[12]的报道相似，但病原菌分布有所不同，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分布比杨洋等报道的要多。由于抗菌药的广泛使用，致使上述病原菌出现一定的耐药性，据中国CHINET细菌耐药性监测资料显示[11,13]，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素，流感嗜血杆菌对青霉素、阿莫西林、氨苄西林和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑均表现出较高的耐药性，这不得不引起我们的重视。而卡他莫拉菌(5.03%)、金黄色葡萄球菌(3.44%)的分布占比虽然比报道的(19.7%，21.8%)要少，但也不能忽视。当然，这些差异也可能与不同的医院或地区有关。病原菌的不断变迁也为鼻窦炎的治疗带来了一定的困难[14]，了解病原菌的变迁有助于我们有针对性地制定治疗策略。我们对2014年至2016年我院急性鼻窦炎病原菌的分布进行统计，分析病原菌的变迁，结果显示虽然病原菌的的变迁无显著差异，但是肺炎链球菌及流感嗜血杆菌的分布有逐年增加的趋势，值得我们进一步观察。

由于患者病情及感染病原菌耐药性的不同，药物保守治疗有时对一些患者的治疗效果不理想，对于保守的药物治疗效果不理想的患者一般可通过鼻内镜手术进行治疗，通常效果比较理想，有研究表明术后有效率可达80%以上[15]。但研究表明鼻内镜手术的疗效受到很多因素的影响，如术后鼻腔的冲洗、抗生素的使用、术后护理等[16-18]。而鼻窦炎患者病原菌分布与术后疗效之间的关系鲜有人研究。术中清洗不彻底或术后抗生素使用不当致使术后仍有部分术前病原菌存活，直接影响术后的疗效。为了研究病原菌分布对手术疗效的影响，我们对急性鼻窦炎进行手术的患者病原菌分布及手术疗效进行分析，结果显示手术治疗对各种病原菌感染的急性鼻窦炎均有较好的疗效，总有效率达92.66%，与张家高等[19]的研究基本相符，这说明手术对鼻窦炎有较好的疗效。但是进一步分析发现不同病原菌感染导致的鼻窦炎术后疗效存在一定的差异，结果显示效果最好的是流感嗜血杆菌，其次是肺炎链球菌，最差的是卡他莫拉菌，就治愈率来讲流感嗜血杆菌明显好于肺炎链球菌及卡他莫拉菌，其他病原菌感染的患者由于样本量较少，所以可能会出现一定的偶然性。卡他莫拉菌术后疗效不理想可能与手术过程中冲洗不彻底导致病原菌残留有关。同时研究也发现卡他莫拉菌的耐药性逐年上升，对广谱的抗生素具有一定的耐药性也可能是手术疗效不理想的原因[20]。此外，我们对需要手术治疗患者病原菌的分布与我院急性鼻窦炎患者病原菌分布进行对比，发现是否需要手术与病原菌的分布没有显著性关系，说明是否需要进行手术治疗与病原菌的分布无直接关系。我们对临床资料进行回顾性分析时还发现，手术后无效或效果不理想的患者，术后经抗生素治疗后症状也得到了明显的改善。

综上所述，鼻内窥镜手术对保守治疗效果不理想的急性鼻窦炎患者有很好的疗效，但是针对不同的病原菌感染疗效可能存在一定的差异。