冠状动脉CTA对心肌病并发心绞痛患者的诊断价值

郭天畅，伍彩云，叶文卫，温运雄，许奇伟

东莞市第三人民医院医学影像科，广东 东莞 532231

肥厚性心肌病是左心室肥厚无心腔扩展，成年病人在舒张后期其室壁的厚度最大可达15 mm以上，同时，还需将引起室壁肥厚的其他疾病排除在外[1]。在传统的肥厚型心肌病的诊断中，对肥厚型心肌病的会诊用有创性冠状动脉造影受到美国心脏协会的支持，但是冠状动脉造影存在风险，同时该术式的医疗费用较高[2-3]。随着影像学技术的发展，冠状动脉CTA被越来越多的使用，该术式无创、可重复，能够准确检出轻度到中度冠状动脉狭窄患者[4]。CTA阴性预测值较高，对评估肥厚性心肌病并发心绞痛患者有很大帮助，但目前相关文献报道较少。本研究目的是观察冠状动脉CTA对心肌病伴发心绞痛患者冠状动脉狭窄情况的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年10月～2017年10月我院收治的疑似肥厚型心肌病并心绞痛患者36例为本次研究对象，共540节段血管。纳入标准：经临床及影像检查诊断为肥厚型心肌病并心绞痛，同时完成冠脉CTA检查及冠脉造影患者，CTA图像及冠脉造影图像质量满足诊断要求。排除标准：无心脏、肝脏等重要脏器官功能障碍、碘过敏及接受心脏手术。所有患者均通过64排螺旋CT冠状动脉CTA扫描技术和冠状动脉造影技术检查。患者中男性21例，女性15例，年龄26～68岁（43.25±4.31岁）。

1.2 方法

检查前观察患者血压、心率变化，保证心率70次/min，患者心率大于70次/min时，检查前30 min让患者口服25～100 mg的酒石酸美托洛尔，以降低心率。

1.2.1 冠状动脉CTA检查 使用GE LightSpeed VCT 64排CT，参数650 mAs，120 kV，自动螺距，准值0.625 mm，层厚0.625 mm。引导患者呼吸培训，确保心率小于70次/min，扫描时屏气15 s。肘静脉注入非离子型对比剂碘佛醇60～80 mL，5 mL/s。

1.2.2 选择性冠状动脉造影（CAG）检查 穿刺置管位置为挠动脉，对于选择性的冠状动脉造影检查，需依据常规选择投照体位进行，由2名有丰富心血管临床经验的医生完成，采取美国心脏协会的冠状动脉节段准则，将冠状动脉主要分支分为15个节段进行分析，评价其狭窄状况等。

1.3 判断依据

正常：管径未出现异常；狭窄程度较轻：管径减少低于50%；中度狭窄：管径缩小范围为50%～74%；重度狭窄：管径减少超过75%。将冠状动脉造影作为主要评价指标，计算冠状动脉CTA诊断阳性及敏感性预测值。

1.4 统计学分析

通过SPSS 21.0软件进行处理，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果比较

36例疑似肥厚型心肌病并心绞痛患者中，540节段血管中冠状动脉CTA与CAG诊断血管狭窄程度完全符合的共有384节段，完全相符率为71.1%（384/540，表1）。

表1 两种不同方式对患者的诊断结果（n）

2.2 冠状动脉CTA诊断的敏感性与阳性预测值

冠状动脉CTA检查诊断发现，血管狭窄没有异常患者和重度血管狭窄患者的敏感性比血管狭窄程度为轻度和中度的患者高（P＜0.05）；但从阳性预测值方面看，血管狭窄程度为轻度的患者的阳性预测值却低于正常、中度、重度的患者（P＜0.05，表2）。

表2 冠状动脉CTA诊断的敏感性和阳性预测值

2.3 患者斑块性质检测情况

通过冠状动脉CTA和CAG在混合斑块以及非钙化斑块的诊断率差异无统计学意义（P＞0.05）。在钙化斑块的诊断率方面来看，冠状动脉CTA的诊断率高于CAG（P＜0.05，表3）。

表3 两种不同诊断方式对患者斑块性质检测比较情况[n（%）]

3 讨论

本研究显示，冠状动脉CTA对评估肥厚型心肌病并发心绞痛患者冠状动脉狭窄情况具有重要诊断价值。家族性心脏疾病中，肥厚型心肌病的发病率约1:500[4]，由动脉粥样硬化所致的心外膜冠状动脉狭小，提升肥厚心肌代谢是出现该病的主要因素[5]。近年来，肥厚型心肌病发病率逐年上升，发病人群年轻化[6]。冠状动脉造影作为有创性检查，费用高，很难作为常规检查方法[7-8]。其他类型冠状动脉狭窄的假阳（阴）性率很高，会出现误诊或漏诊[9]。本研究肥厚型心肌病并心绞痛患者冠状动脉CTA对其血管狭窄程度的判断与冠状动脉造影有较高的一致性。与文献所报道的冠状动脉CTA与冠状动脉造影对冠心病的诊断结果高度相符一致。

冠状动脉CTA的应用已获得国内外学术界的认同，特别是用以判断急性胸痛的原因等[10-11]。冠状动脉CTA可早期发现管腔狭窄的粥样斑块，并可对冠状动脉软斑块作出确诊[12-13]。本研究显示，冠状动脉CTA和CAG对混合斑块以及非钙化斑块的诊断率基本相同，差异没有统计学意义，认为CTA和CAG对该类斑块冠状动脉具有同样价值。从钙化斑块的诊断率来看，冠状动脉CTA的诊断率高于CAG，与文献报告结果一致[14]。对于软斑块以及纤维斑块，这些斑块常表现不稳定、易破裂，是造成急性冠状动脉综合症出现的主要因素[15]。斑块构成是引发心血管事件的重要因素，易损斑块易引起临床症状和脑部损害[16-17]。而钙化斑块比较牢固，一般不会破裂，相对稳定。对冠状动脉斑块的性质，若可正确判断，就可实现对冠心病危险程度的分级，为患者争取治疗的时间[18-19]。本研究结果表明，冠状动脉CTA对钙化斑块更具优势，对非钙化斑块或混合斑块两者价值相同，同时冠状动脉CTA具有无创性、经济性等优点。因此本研究认为，冠状动脉CTA应作为判断斑块性质的首要检查手段，为粥样硬化斑块的定量以及定性提供更好的分析平台。

肥厚型心肌病重度冠状动脉狭窄的发生率较低[20]。本研究显示，对轻度狭窄的阳性预测值比其它类型低，冠状动脉CTA对50%以上的狭窄，狭窄程度和阳性预测值呈现出正相关的关系，能为临床排除心绞痛原因，为临床进一步选择治疗方案提供重要依据。冠状动脉CTA应成为检查肥厚型心肌病患者表现为稳定性心绞痛是否存在冠状动脉狭窄的首选检查方法[20]。

冠状动脉CTA能够对冠状动脉开口异常以及心肌桥有着很好的检测效果[21]，对患者的临床治疗有很重要的帮助[22-23]。本研究中，出现1例冠状动脉开口异常。经冠状动脉CTA确诊了1例因超声波而误诊的左冠状动脉窦瘤[24]，证明在冠状动脉畸形方面，冠状动脉CTA同样有着很好的检测效果。对于冠心病合并糖尿病的病人，冠状动脉CTA能够提供很大帮助[25]。

综上所述，对于患有肥厚型心肌病并心绞痛的病人，可首先选择冠状动脉CTA检查其是否患有冠状动脉狭窄并可精确判断冠状动脉病变，且安全、快速，具有推广价值。