肝脏局灶性嗜酸性粒细胞浸润与转移瘤的CT影像表现

李智锋，刘 林，李光明，岳春胜，赵仕懂，郑小平

广东省佛冈县人民医院1放射科,2普外科 广东 清远 511600；3广东省清远市人民医院影像中心，广东 清远 511500

肝脏局灶性嗜酸性粒细胞浸润（FEI）可见于寄生虫感染、过敏性疾病、结缔组织病、特发性嗜酸性粒细胞增高症和肿瘤的非特异性反应等疾病[1-3]，是一种以嗜酸性粒细胞持续过量增殖为特征，浸润局部肝组织所致的肝脏病变[4-6]。FEI常与肝脏转移肿瘤（HMs）的影像表现鉴别有困难，曾有文献报道胃癌、肝癌可合并FEI[7-10]，这使得肝脏FEI与转移瘤鉴别显得尤为困难。

目前，国内外关于FEI仅有散报道，主要集中于CT、MRI及PET等影像分析[11-13]，或者FEI与临床资料的相关性分析[11, 14]。但在临床工作中，FEI是一种相对少见的疾病，影像表现又不具有特征性表现，十分容易与HMs相混淆。国外有学者曾报道这两者的CT、MRI的影像对比[10, 15]，但目前国内仍未有关于FEI与HMs的CT影像对比分析的报道。本文回顾性分析经临床确诊的25例FEI患者和30例HMs患者的临床及影像资料，总结其两者CT影像表现，提高两者的鉴别诊断效能。

1 资料与方法

1.1 基本资料

回顾性分析我院2010年1月～2017年12月期间，25例经临床确诊为肝脏FEI和30例肝脏HMs的患者资料。其中，25例肝脏FEI经临床诊疗、实验室检查或骨髓穿刺活检诊断为肝脏嗜酸性粒细胞浸润，且临床已除外其他相关疾病（如结节病等）；30例肝脏HMs均有明确的原发病史，经CT检查发现肝脏转移。

25例肝脏FEI患者中男19例，女6例，年 龄15～68岁，中位年龄为43.1岁。临床症状包括发热7例、腹痛3例、腹泻2例、发热并腹痛13例。30例肝脏HMs患者中男22例，女8例，年龄43～81岁，中位年龄为57.3岁，原发病癌症病史14例为结直肠癌，胃癌8例，肺癌3例，乳腺癌5例，主要临床症状为原发癌症状30例，次要临床表现为肝区疼痛15例，消瘦8例，无症状7例。

1.2 影像检查方法和具体参数

55例患者均行上腹部CT平扫及多期增强扫描，38例应用philips64层螺旋CT扫描仪行上腹部平扫和三期螺旋增强扫描，17例应用Siemens Somatom Sensation 16 层螺旋CT扫描仪行上腹部平扫和三期螺旋增强扫描。CT扫描参数：患者仰卧位，扫描范围上至膈顶，下至肝脏下缘。先进行平扫，再进行三期增强扫描。重建层厚及间隔：1.25 mm，准直器宽：16 mm×0.75 mm，FOV：33 cm×33 cm，管电压：120 kV，电流：100～500 mA。增强扫描用高压注射器注射，经手背静脉快速注射非离子型造影剂碘帕醇（370 mgI/mL）80 mL，流速为3.5 mL/s，分别于静脉注射对比剂后30、60、180 s进行肝脏动脉期、门静脉期和平衡期扫描。

1.3 观察指标和图像分析

所有CT图像分析由2名从事放射诊断工作10年以上的放射诊断主治医师和1名从事放射诊断工作20年以上副主任医师独立阅片，遇分歧后，分析总结后达成一致意见。观察指标包括：病灶数目、大小、分布、形态、边缘、密度、强化表现以及其他特征表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，对统计病灶数目、大小、分布、形态、密度、强化特点及特征表现采用描述性统计法，使用秩和检验和t检验应比较两者差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶数目、大小、分布、形态、边缘

55例病例中共检出136个病灶，所有病灶边界均不清晰。其中25例肝脏FEI发现84个病灶，30例肝脏HMs发现52个病灶。肝脏FEI病灶最大直径5～59 mm，平均27 mm，85.7%病灶主要分布于肝包膜下或门静脉周围肝实质内（病灶距肝脏包膜或门静脉小于2 cm），少数分布于深部肝实质；89.3%病灶形态主要为楔形和不规则形。肝脏HMs病灶最大直径8～65 mm，平均33 mm，67.3%病灶主要分布于肝脏包膜下，部分分布于深部肝实质；96.2%病灶形态主要为圆形或类圆形（表1）。

表1 病灶形态及分布

2.2 CT平扫、三期强化表现及特征性表现

本组病例136个病灶CT平扫均表现为稍低或等密度为主。肝脏FEI平扫病灶表现为稍低或等密度，以低密度多见（77.4%）；三期增强扫描，所有病灶均呈持续渐进性强化，以均匀强化为主；动脉期轻度强化，绝大部分病灶（92.9%）门脉期病灶显示为相对低密度，最清晰、最易发现，平衡期绝大多数病灶（94.0%）范围显示较平扫缩小（平衡期“病灶缩小征”），大病灶（90.5%）可见特征性的“门脉穿行征”，部分病灶周边可见动脉期一过性异常灌注。肝脏HMs平扫绝大部分病灶（90.4%）表现为低密度，增强扫描大部分病灶（82.7%）表现为不均匀强化，以不均匀边缘环形强化为主，其中部分病灶（61.5%）可以表现为“牛眼征”，其余病灶可表现为均匀强化。病灶平扫、强化方式与特征表现（表2，图1～2）。

表2 病灶平扫、三期强化表现及特征表现

图1 肝脏FEI平扫、三期强化表现及特征表现

图2 肝脏HMs平扫、三期强化表现及特征表现

3 讨论

FEI主要包括嗜酸粒细胞肝脏浸润和嗜酸性肝脓肿[16-19]。本研究结果表明，FEI多生于中青年男性多见，临床症状以发热、腹痛及腹泻为主，与文献报道相符[5-18]。HMs多发生于中老年人，本组病例原发病灶主要来源于消化癌、肺癌、乳腺癌等，以直结肠癌最多见，首要临床症状绝大部分以原发病灶就诊。本研究表明，临床资料对鉴别这两种疾病具有相当重要的作用，强调了影像与临床相结合的诊断思维。

本组病例资料中，肝脏FEI与HMs的病灶大部分分布在肝包膜下或门静脉周围肝实质，FEI呈楔形或不规则形为主，HMs呈圆形或类圆形为主。研究可发现两者的形态学表现有着显著差异。这表明虽然EHI与HMs病灶都是多数沿汇管区及血管末梢分布，但两者有本质的生物学行为区别，使得两者形态表现有差别。本研究猜测，肝脏FEI通过嗜酸性粒细胞本身释放血小板活化因子及白三烯，破坏血管内皮细胞，增加血管通透性，引起血流动力改变，导致嗜酸性粒细胞浸润于相应区域肝实质，病灶以渗出、浸润多见，影像主要表现为沿着血管分布的楔形、不规则形为主[2, 20-21]。但肝脏HMs主要是肿瘤细胞增殖，影像表现为肝周围肝实质的圆形、类圆形为主。其原因可能是，肝脏由肝动脉、门静脉双重血管支配，血管丰富、血流量多，所以恶性肿瘤细胞最易停留在肝脏周围肝实质，从而灶血供末梢周围肝实质形成转移灶，尤其来自门静脉引流的肿瘤，如消化道癌和胰腺癌。

本研究表明，肝脏FEI病灶CT平扫以等、稍低密度为主，检出率不高，与文献报道相符[6, 15]，门静脉期病灶显示率明显高于平扫，是发现FEI病灶最好的期相；另外，本研究所提出的，平衡期“病灶缩小征”、“门静脉穿行征”等特征，对肝脏FEI鉴别诊断有重要意义。有文献报道，多期增强扫描对于肝脏FEI的发现、诊断和鉴别诊断有重要的价值，可作为与原发性肝癌、肝转移瘤等恶性肿瘤的一个重要鉴别点[6, 15-22]。本研究中，肝脏HMs病灶表现为低密度结节或肿块，以多发为主，形态多以圆形或类圆形多见；本组病例HMs增强扫描不均质轻度强化为主，属于少血供瘤灶，与文献报道相符[23]，其中边缘环形强化是HMs的重要征象，如厚环征、薄环征、牛眼征等，其中最典型表现为牛眼征[24]，即病灶中心低密度区周围伴环状强化，环外另见一圈低密度，病理上环形强化区为肿瘤组织，外为受压的肝细胞和肝窦，此征是HMs与原发性肝癌相区别的重要征象，本研究中“牛眼征”状环状强化灶32个，约占82.7%。

本研究的局限性：由于肝脏FEI确诊病例较少，本组研究样本量有限；肝脏HMs的原发病灶病理类型有一定差异，本研究未做深入分析。

综上所述，肝脏FEI与肝脏HMs的临床及影像表现均具有一定的特征性。肝脏FEI可出现“渐进性强化”、“门静脉穿行征”、平衡期“病灶缩小征”等，临床可有外周血嗜酸性粒细胞增多，均对肝脏FEI诊断有重要意义。肝脏HMs多有明确原发病灶病史，边缘环形强化是其特征性表现，特别是出现“牛眼征”时，对诊断肝脏HMs有重要意义。本研究通过对肝脏FEI及HMs的临床资料、影像表现等多方面的分析，提高对这两种疾病的鉴别认识。