经阴道三维超声检测剖宫产子宫疤痕妊娠的临床意义

谢宏基，王玉莹，林紫晴，韦德湛，冯艳萍，张 凤

佛山市妇幼保健院功能科， 广东 佛山 528200

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是既往有剖宫产史的孕妇再次妊娠时胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处[1]。CSP出现症状的孕周早晚不一，平均诊断孕周为7.5周[2]。CSP的早期诊断主要依赖于影像学检测，传统影像学检测主要以二维B超检测为主，误诊率较高。诊断不当延误治疗时机可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇的死亡，因此早期诊断对孕妇预后至关重要。超声检测是目前临床应用广泛准确率较高的方法之一。有研究表明，经阴道超声检测对CSP检测的准确率在85%左右，能够较为精准的显示出病灶的位置[3]。三维超声检测是近年来应用于临床检测的影像学方法，能够展现病灶多维立体空间结构并结合血流情况综合判断病灶情况，但目前关于三维超声在瘢痕子宫中的对比研究较少。本研究回顾分析我院妇科收治的CSP患者62例，探讨经阴道三维超声对CSP诊断的临床意义，研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准，回顾性分析我院2015年1月～2017年6月入院收治的CSP产妇62例，年龄29～43岁（35.38±5.16 岁）；患者距上次剖宫产时间为13～192月（49.36±9.37月）。两组患者平均年龄及距上次剖宫产时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。同时随机选取2015年1月～2017年6月我院收治的有剖宫产史正常妊娠孕妇56名，年龄28～44岁（36.71±6.96岁）；患者距上次剖宫产时间为11～190月（51.16±9.98月）。确诊为瘢痕子宫患者的经阴道彩色多普勒超声诊断报告显示，宫内妊娠物的大小为0.7 cm×0.5 cm×0.8 cm～6.6 cm×5.5 cm×6.0 cm；子宫下段距宫颈口的距离约为2.0～7.0 cm，肌层厚度约为 0.15～0.60 cm。孕囊型患者孕囊位于子宫峡部前壁，回声呈现外周强中间低的特征，子宫的瘢痕处肌壁变薄（2～6 mm），观测血流信号声像特征发现，周围血流丰富，呈低阻血流，RI 0.35～0.50。混合包块患者膨大处见于子宫峡部，包块与子宫前壁分界不清，混合包块附近可见丰富血流信号，呈低阻血流，RI 0.35～0.51。48例患者在妊娠49～83 d不等的时间内因不规则阴道出血病变及下腹坠胀疼痛收治入院，14例患者因近期药物流产或流产术后阴道不规则出血，HCG指标无明显降低收治入院。

表1 两组患者一般情况比较（Mean±SD）

1.2 方法

嘱全部患者在行检查前排空膀胱，患者取膀胱截石位，采用GE-VOLUSONE8 型彩色多普勒超声诊断仪（频率5.0～7.5 MHz），实时腔内三维容积探头经阴道对子宫和附件行多切面扫查，对于子宫峡部附近异常回声进行重点的观察，发现异常部位后固定探头，启动三维图像采集按钮，并调整X、Y、Z轴图像平面，直至获取满意图像。图像分析及评估由我院两名主治级别以上的超声科医生完成，对患者包块或孕囊的形态、位置、血流分布和宫颈、宫腔等状况进行相应的评估，并记录子宫瘢痕处的回声、局部肌壁厚度，评估结果有异议的患者需请第3位医生会诊。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0对数据进行分析，通过双人双录入方法保证数据客观和真实。计量资料以均数±标准差表示，组间比较进行t检验；计数资料以百分比表示，进行卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三维超声情况比较

CSP62例患者中49例为孕囊型，位于子宫中下段瘢痕处；24例患者孕囊内可见典型卵黄囊或胎芽，活胎可见胎心搏动，孕囊旁可见丰富的低阻血流信号，血液供应均来源于切口处肌层；13例为包块型，均位于子宫中下段瘢痕处，内部信号多为低回声或中等回声，部分患者无回声，包块周围血流丰富，信号以低阻血流信号为主。在血流供养方面，对照组与CSP组血流供养信号差异无统计学意义，但CSP组的血流供养信号均来自于瘢痕处，对照组血流信号位于宫腔下段的比例低于CSP组（P＜0.05，表2～5）。

表2 两组患者子宫下段隆起及妊娠位置情况比较（n）

表3 两组患者声像图像分类及瘢痕肌层情况比较（n）

表4 两组患者胎心搏动及滋养层血流情况比较（n）

表5 两组患者滋养层血流位置及宫腔积液情况比较（n）

2.2 患者治疗及随访情况

62例患者经治疗后均安全出院，其中19例采用保守治疗后记录显示6月内β-hCG指标恢复正常（保守治疗组方案：MTX 50 mg/m2单次肌肉注射）；15例患者接受保守治疗后恢复不理想后行、经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修补术，术后6月内随访结果理想；28例患者行刮宫术治疗成功；无患者行子宫切除术。

2.3 患者影像学资料

陆某，36岁，有剖宫产史，无不适，常规孕检。二维成像可见孕囊位于子宫疤痕处，彩色多普勒仅见孕囊和疤痕间星点状血流信号（图1A）。区某，35岁，有剖宫产史，怀孕后阴道不规则流血就诊，三维成像可见孕囊位于子宫疤痕处，冠状切面可见孕囊着床处子宫肌层菲薄（图1B）。玻璃体成像可清晰显示孕囊周围血管分布情况，孕囊与疤痕间血流非常丰富（图1C）。彩色能量多普勒成像可见孕囊与疤痕间点条状血流信号（图1D）。

图1 患者影像学资料

3 讨论

CSP发病机制尚未十分明确，但与剖宫产史有一定相关性[4]。瘢痕形成植入主要是通过剖宫产瘢痕和子宫内膜间的微小管道入侵，既往剖宫产手术的女性子宫的瘢痕增大增宽、愈合不良，导致瘢痕局部纤维化、血管形成差、血液供养不全、子宫内膜修复不全，部分患者瘢痕处有微小裂孔，当再次受精怀孕时，受精卵抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床，胚胎着床于子宫剖宫产术后瘢痕处[5]。瘢痕处局部组织结构异常，无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，血管分布发达，加之瘢痕处肌层较薄，随着胚胎的生长极易穿透子宫壁导致破裂[6]。根据胚囊种植的位置及生长情况，CSP一种为胚囊种植在剖宫产切口的瘢痕处向子宫腔内生长，此情况相对预后较好，如能及早诊断干预有继续妊娠的可能[7]；另一种为胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，该情况较为凶险，在妊娠早期就有大出血的可能，需及早诊断干预，预防严重并发症的发生[8]。无论是何种类型早期诊断干预对于CSP病患都至关重要，但CSP临床上误诊率较高，其临床症状不典型，部分患者甚至无早期临床表现，突然出现剧烈腹痛、晕厥或休克，发现时已经子宫破裂腹腔内大出血[9]。因此，要求临床工作中做好高危人群的排查，及早诊断干预。而当发现孕妇出现局部疼痛或压痛、阴道出血等症状时也应提高警惕。

目前临床经阴道超声是诊断CSP最常规的检测手段，能够清楚的观察到胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的肌层厚度[10]。超声诊断CSP的标准包括患者宫腔及宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；子宫前壁峡部瘢痕处肌层与前壁内膜及肌层连续性中断，且孕囊或混合性包块与膀胱之间的肌层薄弱[11]。该标准适用于典型的CSP诊断，但对于表现特殊的类型易出现漏诊情况[12-13]。部分患者妊娠囊部分位于瘢痕处呈“水滴或茄子状”凸向宫腔者及宫颈管，二维超声漏诊率较高，需通过三维立体空间结构并结合瘢痕基层处血流情况综合判断[14-15]。三维超声能够重建成像对于不同灰阶进行分割，提取出感兴趣结构的表面轮廓，重建的子宫三维B超图像清晰直观，立体感强，极大提高了CSP诊断的准确率。大量临床研究已证实，无论是二维经阴道超声对CSP诊断的准确率及成像中孕囊的位置、血流状况、血供来源、回声等信息准确性均低于经阴道超声三维检测[15-18]。

但由于瘢痕子宫的发病及特征限制，经腹超声的检测准确率仍有一定局限。部分患者发病初期无任何身体不适感，影像学检测不明确被误诊为宫内孕或组织残留，在行人流手术过程中因胎盘粘连或误入等状况导致大出血，危及患者性命。而经阴道超声能最大限度的避免上述状况的发生，其位置更加贴近患者的子宫，分辨率更高，能清晰的显示出子宫宫腔及宫颈内部的肌层及血流回声情况，通过声像判断出妊娠囊的具体位置、与瘢痕处的关系，帮助临床医生获取更有效的信息用以判断病情作出决断。临床研究已证实，与经腹超声比较，经阴道超声更利于判断瘢痕子宫妊娠患者孕囊的具体位置及周围的血流情况，显著降低了误诊的情况[19-20]。

本研究发现，CSP患者妊娠物均位于宫腔的下段，显著高于对照组；部分患者的孕囊向宫腔内延伸，其余患者妊娠物仅位于宫腔下段，但两种类型的妊娠物均有部分位于瘢痕肌层内部，通过三维超声图像可清晰看到妊娠物突入疤痕肌层，可作为CSP的诊断依据；在血流供养方面，与对照组比较血流供养信号CSP组未显示出明显差异，但CSP组的血流供养信号均来自于瘢痕处，对照组血流信号位于宫腔下段的比例明显低于CSP组，且均未来源于瘢痕处。分析CSP组患者治疗及预后情况发现，全部62例患者因阴道不规则出血入院，了解相关病史后进行三维经阴道超声检测，首诊有5例患者被误诊为“难免流产和宫内妊娠”，后经合理救治均转危为安，正确合理的救治方案均建立在三维超声检测提供准确信息的基础之上。而误诊患者主要为分析图像过程中忽略了滋养层血流信号来源所致，提示今后应重视血流信号来源问题。

综上所述，经阴道三维超声检查能够清晰、准确地显示孕囊或团块与瘢痕的位置关系、血流分布及子宫肌壁等情况，通过图像能够更精准的评估孕囊确切生长的位置及与子宫疤痕关系，可作为早期诊断剖宫产CSP的首选检查方法之一，指导临床治疗方案的选择。