单纯空心螺钉微创内固定治疗对髌骨横形骨折患者术后恢复的影响

陈振华，蔡喜传，李新华

广东省东莞市樟木头医院外一科，广东 东莞 523600

髌骨横形骨折为临床常见的膝关节损伤类型，占髌骨骨折的50%～80%[1]。理想的手术方式是既能达到骨折解剖复位，又能抵抗影响骨折固定的应力，以便帮助患者尽快进行早期膝关节功能锻炼[2]。较常见的内固定方式有：克氏针张力带内固定、空心钉张力带内固定和各类髌骨爪、钢缆螺钉固定系统（Cable Pin系统）、空心拉力螺钉内固定，其中空心钉拉力螺钉内固定治疗髌骨横断骨折治疗效果得到很多学者肯定[3-4]。但空心螺钉微创内固定治疗髌骨横形骨折，与传统克氏针张力带治疗效果的比较报道较少。相较于切开复位，微创治疗具有切口更小、更美观、创面小、出血更少；闭合复位骨折、微创固定，对髌周软组织血运干扰小，利于髌骨愈合[5]。而且横形骨折经皮复位相对复位简单，操作方便，切开复位优势不大。为此，本研究对我院接诊的髌骨横形骨折患者分别采用切开复位克氏针张力带内固定和微创空心钉内固定治疗，并对其膝关节功能恢复和并发症进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年3月～2017年5月收治的74例髌骨横形骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）符合Meenen分型[6]：a型，简单的横形骨折诊断标准；（2）达到手术适应症；（3）受伤至入院时间＜3 d。排除标准：（1）合并全身其他严重疾病；（2）开放性骨折；（3）有严重骨关节病，平日膝关节活动受限者；（4）不配合随访者。将纳入对象以随机数字表法分为对照组与观察组，各37例。观察组：男性21例，女性16例，年龄23～73岁（48.0±2.2岁）。对照组：男性20例，女性17例，年龄22～75岁（48.5±2.3岁）。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受切开复位克氏针张力带内固定治疗，给予硬膜外麻醉，于髌前作直切口，翻开皮瓣，暴露骨折线，彻底清除关节腔内的积血及骨折端间嵌入的软组织，然后实施骨折复位，探查关节腔和髌骨关节面，骨折端复位满意，用巾钳临时固定。使用骨钻在患者髌骨中外处和中内1/3分界线处分别平行钻入1枚直径为2～2.5 mm克氏针，并用一道钢丝将2枚克氏针环绕收紧作为张力带。

观察组患者在C型臂X线机辅助下接受微创空心钉内固定治疗，给予硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。针对关节腔内积血较多者及浮髌征阳性者，可首先使用注射器抽出积血，然后将患者膝关节伸直，在C型臂X线机的辅助下进行髌骨闭合复位，复位满意后，使用点式复位钳经皮行临时固定（图1）。将患者膝关节屈曲30°，于膝关节下极两侧作间隔1 cm，长0.5 cm纵行切口，切开髌韧带至髌骨下极，沿切口平行钻入导针2枚，在C型臂X线机透视下观察导针正侧位位置（图2），若位置满意则用空心钻头钻孔，并置入直径为3.5 mm的半螺纹空心拉力螺钉（图3），缝合入口。术中注意：空心螺钉长度的选择应以不穿出对侧皮质为宜，空心螺钉远端螺纹避免骑跨骨折线，应完全穿过骨折线，于骨折两端形成加压力[7]。

图1 C臂机透视下复位并置入导针

图2 检查骨折端复位理想

1.3 观察指标

按照膝关节功能评分总分为12分，评分11～12分为优，8～10分为良，5～7分为可，不足5分为差。记录两组患者术后感染、切合延迟愈合、固定物松动等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访6～24月，平均15月。所有患者在术后 6月时按照膝关节功能评分，包括骨折复位、骨折愈合、膝关节活动度和行走功能等方面。观察组恢复优良率91.89%，对照组72.97%，两者差异有统计学意义（P＜0.05, 表1）。观察组术后感染、切口延迟愈合、固定物松动等并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。空心螺钉微创治疗组在膝关节功能恢复方面，优良率明显高于传统克氏针张力带内固定组，并发症发生率观察组较对照组低（P＜0.05）。两组患者未统计手术时间及术中出血量，对照组3例术后感染，其中2例为功能锻炼后克氏针尾顶破皮肤所致，经换药、临时制动后伤口愈合。切口延迟愈合5例，考虑为早期功能锻炼后切口张力增大，愈合时间增长。观察组发生2起皮肤延迟愈合并发症，考虑为钻孔过程中切口皮缘未得到有效保护，钻花与皮缘发生摩擦导致局部皮缘坏死所致。

表1 两组患者恢复优良率比较（n=37，%）

表2 两组患者并发症情况比较（n=37，%）

3 讨论

髌骨骨折的患者治疗，不应仅仅满足于骨折愈合，治疗的最终目的是使患者尽早的、最大范围的恢复功能[8]。微创治疗髌骨骨折疗效确切，常见报道的方法有较为经典的克氏针张力带微创内固定、空心螺钉张力带微创内固定[9-10]。克氏针张力带钢丝内固定，其疗效显著，已被公认[11]。但同时缺点也较明显，术后刺激局部软组织引起炎症甚至穿出皮肤，引起感染。易出现克氏针松动、旋转，张力带滑脱、断裂，术后早期功能锻炼并发症较多等[12-13]。相比较克氏针，空心螺钉张力带符合髌骨骨折的治疗原则, 有利于骨折的早期愈合, 得到了诸多学者的肯定[14-16]。

相比较空心螺钉张力带内固定，本研究的区别在于单纯使用空心螺钉内固定术，减少了张力带的使用。张力带的减少，使内固定减少了张力侧的保护。本研究认为单纯空心螺钉抗张力大、把持力大。2枚空心螺钉纵向平行固定，具有骨折端初始加压作用，在所有髌骨骨折固定方法中固定力量最强[17]。Carpenter等[18]测试了克氏针张力带技术和单纯拉力螺钉固定的承受负荷分别是 395、554 N。修玉才等[19]测出克氏针张力带抗张拐点值为 87.4 N，松质骨螺丝钉抗张拐点为130 N。在操作过程中，单纯空心螺钉内固定减少了张力带操作程序，减少了手术时间、伤口暴露时间，从而减少感染风险。闭合安装张力带装置，手术难度较大，在安装过程中张力带不可避免对股四头肌腱及髌韧带产生切割或部分损伤，对早期锻炼产生不利影响。也有学者认为空心螺钉张力带内固定，术后行功能锻炼会增加空心钛钉与张力带之间的摩擦, 导致张力带断裂, 固定失败等一系列并发症[20]。

单纯空心螺钉内固定微创治疗髌骨横形骨折，相较于其他内固定方式优势明显：骨折端初始加压力强，有利于骨折早期愈合；术式操作方便，切口美观，易于被大众接受；内固定稳定可靠，抗张力能满足于膝关节早期功能锻炼；生物相容性好，对皮肤软组织刺激小；对于二次内固定取出，损伤小。在手术操作及功能锻炼过程中需注意以下几个问题：不适用于粉碎性骨折；髌骨骨折要保持关节面的平整，恢复伸膝装置，避免创伤性关节炎发生[21]；2 枚空心钉应分开一定角度，不应完全平行[22]；早期功能锻炼应循序渐进，如锻炼幅度过大，空心螺钉一旦松动则内固定稳定性减退明显。

综上所述，单纯空心螺钉内固定特别适用于微创治疗髌骨横形骨折。因此，此方法值得临床推广应用。