心包积液中见典型淋巴瘤细胞1例

张洪艳，张晓丽，杨蕊雪，张 蕾

（1. 吴江中西医结合医院，江苏 苏州 215200；2. 同济大学附属第十人民医院检验科，上海 200072）

胸腹水等细胞学检查最主要的意义是鉴别积液性质，寻找肿瘤细胞，为临床诊断提供依据。Burkitt淋巴瘤是高度恶性B细胞性非霍奇金淋巴瘤。本研究报道了1例心包积液涂片见典型淋巴瘤细胞的Burkitt淋巴瘤患者。

1 病史资料

患者，女，83岁 ，上海籍 ，因反复胸闷气促半年余，加重伴咳嗽、咳痰1周，于2017年1月1日入同济大学附属第十人民医院。患者入院前半年余曾因反复胸闷气促伴周身浮肿，多次入院治疗。冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄，前降支近端50%狭窄，右冠近段20%狭窄。动态心电图示：房颤、室性早搏，予对症支持治疗。本次入院前1周，患者在无明显诱因的情况下上述症状加重伴咳嗽、咳痰，痰白，量少，不易咳出，伴头晕、双下肢浮肿，高枕卧位，偶有胸骨后隐痛及心慌，拟诊“冠心病，心包积液”收治入院。患者既往有高血压病史、十二指肠溃疡及慢性胃炎病史、甲状腺功能减退病史，均给予药物治疗，余无异常。

入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏106 次/min，呼吸20 次/min，血压 16/11 kPa。神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大 ，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及明显少量湿啰音，未闻及明显干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，无震颤，心率 106 次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。双下肢浮肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。辅助检查：白细胞计数升高至11.92×109/L，血红蛋白降低至110 g/L，中性粒细胞升高至89.1%，血小板计数为287×109/L，C反应蛋白为3.17 mg/L，纤维蛋白原降低至1.22 g/L，D-二聚体升高至8.35 mg/L；丙氨酸氨基转移酶升高至39.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶升高至6.1 U/L，总胆红素升高至1 9.0 μ m o l/L，直接胆红素升高至8.3 μ m o l/L，总蛋白为6 4 g/L，白蛋白降低至3 9 g/L，尿素氮升高至23.6 mmol/L，肌酐升高至120.3 μmol/L，高敏心肌肌钙蛋白T升高至0.141 ng/mL，肌红蛋白升高至153.0 ng/mL，氨基末端B型钠尿肽原升高至4 895.0 pg/mL，甲胎蛋白为3.96 ng/mL，癌胚抗原为1.96 ng/mL，糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）153为13.22 U/mL，CA125为85.29 U/ mL，CA19-9为27.44 U/mL，神经元特异性烯醇化酶为21.15 ng/mL，细胞角蛋白19片段为1.52 ng/mL，CA724为0.47 U/mL，鳞癌相关抗原为0.7 ng/mL，CA50为17.27 IU/mL，CA242为12.03 U/mL，柯萨其病毒-IgM阴性，柯萨其病毒-IgG阴性，肠道病毒EV71抗体阴性，军团菌抗体阴性，肺炎支原体抗体阴性，立克次体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，腺病毒抗体阴性，呼吸道合胞病毒抗体阴性，甲型流感病毒抗体阴性，乙型流感病毒抗体阴性，副流感病毒抗体阴性，痰液抗酸杆菌检查结果为未找到。

入院后患者疾病进展迅速，血常规示血小板计数进行性下降，其他结果尚稳定，2017年1月1日查血小板计数降低为85×109/L；2017年1月3日查血小板计数降低为98×109/L；2017年1月5日查血小板计数降低为81×109/L；2017年1月9日查血小板计数降低为67×109/L，后输入新鲜冰冻血浆200 mL，2017年1月13日复查血小板计数降低为49×109/L，予输入单采血小板1 U，2017年1月16日复查血小板计数降低为45×109/L。其他检查：（1）心包积液常规。黄色，水样，混浊，比重为1.024， 李凡他试验++，红细胞计数为650个/ L，白细胞计数为7 000个/L，涂片示中性粒细胞1%、淋巴细胞5%、巨噬细胞2%、淋巴瘤细胞92%，镜下淋巴瘤细胞大小不一，圆或椭圆，部分可见瘤状突起，细胞核大，多不规则，染色质偏细，核仁蓝或灰蓝，数量较多，胞浆呈深蓝色，胞浆内可见多个蜂窝样空泡，见图1。（2）胸片。2017年1月11日见右中下肺散在炎症性改变，左侧少量胸腔积液可能，主动脉硬化，心影增大，2017年1月16日见心影增大，两肺散在渗出影，左侧胸腔积液（较前片2017年1月11日增多），右侧少量胸腔积液可能，主动脉硬化，见图2。（3）胸部电子计算机断层扫描。2017年1月18日胸部电子计算机断层扫描示：两肺上叶、下叶炎症改变，左侧中量胸腔积液，右侧少量胸腔积液致，两肺下叶部分膨胀不全，心影增大，主动脉粥样硬化，肝右叶稍低密度灶，少量腹水征，甲状腺多发小结节，见图3。（4）床边心超。2017年1月13日床边心超示：双房增大，主动脉瓣轻度返流，提示轻度肺动脉高压可能，少量心包积液。

图1 显微镜下可见异常细胞

图2 2次胸片结果

后查阅病历资料，2017年1月24日病理学检查结果示：有恶性淋巴瘤； 免疫组化：CD20（+）、CD79a（+）、CD10（+）、Ki67（90%+）、Bcl-6（+）； CD3（-）、CD34（-）、Bcl-2（-） 。

图3 胸部电子计算机断层扫描

2 治疗

患者入院后完善相关检查，给予亚胺培南抗感染以及化痰平喘、护肝、强心、调脂、利尿升压及营养支持等治疗，曾以seldinger's法放置单腔导管，接引流袋，引流出血性心包积液300 mL，后因胸腔积液进行性增加，予以胸腔穿刺引流黄色胸腔积液 800 mL，胸腔积液引流后气促较前有所缓解。血性心包积液内见大量异型淋巴细胞，高度怀疑Burkitt淋巴瘤，但该患者浅表淋巴结无肿大，且一般情况极差，不宜进一步行淋巴结穿刺、骨髓穿刺等。2017年1月20日患者病情加重，经抢救无效死亡，后期我们查阅患者病理资料，经与血液科医生讨论明确诊断为Burkitt淋巴瘤。

3 讨论

Burkitt淋巴瘤是高度恶性B细胞性非霍奇金淋巴瘤，又名非洲儿童淋巴瘤，于1958年由 Denis Burkitt 医生在非洲描述并命名。随后发现Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性淋巴瘤，多见于儿童和青少年，进展快，死亡率高。最新世界卫生组织分类根据其临床和遗传学的异质性将该病分为3个亚型： 地方性、散发性和免疫缺陷相关性。Burkitt淋巴瘤表现为淋巴结外受累、病灶较大和进展迅速，有特殊的病理学表现，常伴有（t8，14）染色体异常，导致C-MYC高表达[1]。

目前Burkitt淋巴瘤的诊断主要依靠病理，骨髓涂片为金标准。病理诊断采用世界卫生组织2008淋巴瘤分型标准，主要根据形态学及免疫组化结果明确诊断。特征性的形态学改变是瘤细胞中等大小、形态相对单一，核分裂象多，瘤细胞间散在分布多量胞质浅染的巨噬细胞，形成所谓“满天星”的图像。免疫组化检查结果主要指瘤细胞表达成熟B细胞分化抗原，如CD20和CD79a；表达滤泡生发中心细胞标记CDl0和BCL-6；BCL-2阴性而Ki-67接近100%瘤细胞阳性才有诊断价值；骨髓侵犯的诊断标准为骨髓涂片见异常幼稚淋巴细胞超过5%或骨髓染色体异常核型见t（8；14）（q24；q32）；荧光原位杂交见C-MYC融合基因阳性或流式细胞术异常；骨髓活检、免疫组化符合Burkitt淋巴瘤的特点。

Burkitt淋巴瘤采用Ann Arbor分期标准，病情进展程度不同，治疗方案不同。目前治疗Burkitt淋巴瘤主要有化疗、化疗联合生物制剂治疗、局部放疗、手术等。（1）化疗：化疗是治疗Burkitt淋巴瘤的主要方法。包括使用大剂量的烷化剂，规律、短疗程化疗以及大剂量全身化疗或鞘内注药（或二者同时进行），在首次化疗中应充分水化、碱化尿液，必要时使用利尿剂、别嘌呤醇等[2]，以预防肿瘤溶解综合征发生。（2）化疗联合生物制剂治疗：利妥昔单克隆抗体为一种人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体，可与贯通细胞膜的CD20抗原结合，并引发B细胞溶解的免疫反应[3]。利妥昔单克隆抗体可选择性地与表达CD20的淋巴瘤细胞结合，诱导细胞凋亡，故利妥昔单克隆抗体与化疗药物同时使用，可增加完全缓解率与总生存率[4]。（3）局部放疗： 在有效化疗基础上，可以使用局部放疗以减少残存肿瘤或减轻巨大肿瘤的局部压迫作用，但很少用来预防肿瘤复发。（4）手术： 随着临床经验的积累，目前手术已不作为 Burkitt 淋巴瘤的常规治疗手段。但在深部肿块难以诊断、腹腔巨大肿块引起急腹症、经多次化疗残存肿块难以消除时，仍需考虑手术治疗。

心包积液在临床上很常见，可以是无症状者进行心包检查时发现，或者有呼吸困难、胸闷、胸痛等相关症状时行影像学检查才发现。心包积液的常见病因有感染、恶性肿瘤、结缔组织病、代谢性疾病（特别是甲状腺功能低下）等。在发达国家最常见病因为特异性因素，而在发展中国家，特别是结核病流行地区，常见病因为结核[5-6]。随着社会的发展，心包积液病因也发生了一定的变化。2011年，曾艳等[7]报道的202例心包积液病因分析中，对于渗出液性质的心包积液，肿瘤居病因的第1位（77/179），结核居第2位（62/179），其他病因主要为医源性、急性心肌梗死、结缔组织病。在肿瘤病因中，肺癌居第1位（42/77）。目前，以心包积液为首发症状的淋巴瘤临床报道较多，但有关Burkitt淋巴瘤的报道较为少见。

综上所述，本例患者很可能为心脏因素导致淋巴瘤，因患者高龄，一般情况极差，病情进展迅速，未等明确诊断患者已死亡。此病例心包积液中可见典型淋巴瘤细胞，且患者肿瘤标志物多项增高，后期病理明确诊断为Burkitt淋巴瘤，若患者身体一般情况可以，明确诊断后予以化疗，相信对于该患者的治疗将有很大帮助。由此可见，体液常规检查对该病的诊断具有重要作用。