SAA、CRP和ESR联合检测诊断AECOPD的临床价值

付海卫，孔一名，李小波，张添威，戴元荣

（1. 温州医科大学附属黄岩医院呼吸内科，浙江 台州 318020；2. 温州医科大学附属第二医院呼吸科，浙江 温州 325027）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸道疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一种以不完全可逆的气体受限为特征的COPD。中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组将AECOPD定义为COPD患者出现超过日常状况的持续恶化，需要改变基础的COPD常规用药[1]。在AECOPD的发作过程中，患者短期内咳嗽、气短、咳痰、喘息加重，痰量增多，且呈现黏性或脓性，并伴有发热、发炎等症状加重表现[2]。目前，临床仍缺乏鉴别诊断COPD稳定期和急性加重期的明确指标，因此两者的鉴别诊断仍存在一定困难[2]。大部分COPD患者的呼吸道内存在细菌感染，而这正是诱发AECOPD的主要原因之一。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平在细菌感染时呈升高趋势，C反应性蛋白（C-reactive protein，CRP）对感染也很敏感[3]，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）在AECOPD的发生过程中也有明显改变[4]。因此，本研究拟通过检测AECOPD患者SAA、CRP、ESR水平，并采用Logistic回归分析与受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线相结合的方法分析3项指标联合检测诊断AECOPD的临床价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年5月—2016年6月温州医科大学附属黄岩医院住院治疗的AECOPD患者100例，AECOPD的诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]。入选标准：（1）年龄45～85岁；（2）经临床诊断属于中、重度COPD；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他部位感染；（2）患肺癌、肺炎、肺结核等其他肺部疾病；（3）患精神类疾病；（4）有免疫系统缺陷；（5）病程超过1周，胸部电子计算机断层扫描证实为肺炎，且2周前有抗菌药物服用史；（6）患重症心源性休克。将所有患者根据AECOPD的严重程度分为AECOPDⅠ级组（44例）和AECOPDⅡ/Ⅲ级组（56例）。另选取同期温州医科大学附属黄岩医院体检健康者50名作为正常对照组。本研究获得了温州医科大学附属黄岩医院医学伦理委员会的批准，所有参与本研究的对象均签署知情同意书。

1.2 AECOPD的分级标准[5]

（1）AECOPDⅠ级：第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值＜70%，FEV1≥80%预计值；（2）AECOPDⅡ级：FEV1/FVC比值＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值；（3）AECOPDⅢ级：FEV1/FVC比值＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值；（4）AECOPDⅣ级：FEV1/FVC比值＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值并伴随慢性呼吸衰竭。

1.3 仪器与试剂

SAA、CRP采用胶乳增强免疫散射比浊法检测，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司，检测仪器为7180S 全自动生化分析仪（日本日立公司）。ESR采用ESR-30全自动血沉仪（上海讯达医疗仪器有限公司）检测。所有操作均严格按试剂盒和仪器说明书进行。

1.4 方法

所有患者均于入院24 h内抽取清晨空腹肘静脉血5 mL，其中2 mL立即混匀后放入ESR-30全自动血沉仪检测ESR，剩余血液1 600×g离心20 min后取血清，-80 ℃保存。CRP升高的患者在静脉滴注抗菌药物后5 d再次抽取清晨空腹肘静脉血5 mL。正常对照组于体检当日抽取空腹肘静脉血5 mL，其中2 mL立即混匀后检测ESR，剩余血液1 600×g离心20 min后取血清，-80 ℃保存，统一检测SAA和CRP。所有AECOPD患者于稳定期再次抽取5 mL肘静脉血，其中2 mL立即混匀后检测ESR，剩余血液1 600×g离心20 min后分离血清，-80 ℃保存，用于检测SAA和CRP。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料采用± s表示，多组间比较采用单因素方差分析。呈非正态分布的计量资料采用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，多组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析计算SAA、CRP和ESR的预测概率变量Pre，以Pre为检测变量，诊断结果为因变量绘制ROC曲线，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AECOPDⅠ级组、AECOPD Ⅱ/Ⅲ级组及正常对照组一般资料比较

AECOPDⅠ级组、AECOPDⅡ/Ⅲ级组及正常对照组的性别、年龄、吸烟指数、FEV1、FEV1/FVC比值、家庭氧疗等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 AECOPDⅠ级组、AECOPD Ⅱ/Ⅲ级组及正常对照组SAA、CRP和ESR水平的比较

正常对照组、A E C O P D Ⅰ级组及AECOPDⅡ/Ⅲ级组SAA、CRP和ESR水平依次升高，各组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 AECOPDⅠ级组、AECOPDⅡ/Ⅲ级组和正常对照组一般资料的比较

表2 AECOPDⅠ级组、AECOPDⅡ/Ⅲ级组和正常对照组血清SAA、CRP和ESR水平的比较 [M（P25～P75）]

2.3 SAA、CRP、ESR单项和联合检测诊断AECOPD的ROC曲线分析

SAA、CRP、ESR单项检测诊断AECOPD的AUC分别为0.835、0.906、0.873，敏感性分别为79.98%、80.54%、83.54%，特异性分别为85.65%、87.78%、78.76%，准确性为86.76%、79.76%、82.13%；SAA、CRP、ESR联合检测诊断AECOPD的AUC为0.949，敏感性为96.65%，特异性为92.35%，准确性为90.34%，均明显优于单项检测。见表3。

表3 SAA、CRP、ESR单项及联合检测诊断AECOPD的价值

2.4 采用Logistic回归分析构建SAA、CRP、ESR诊断AECOPD的模型

对SAA、CRP和ESR进行Logistic单因素分析，结果显示这3项指标对诊断AECOPD均是有意义的变量（P＜0.05）。以AECOPD的严重程度（正常对照组、AECOPDⅠ级组和AECOPDⅡ/Ⅲ级组）为因变量，SAA、CRP和ESR检测结果为自变量，得Logistic回归方程为Logit（P）=-18.752-0.009×SAA+0.066×CRP+0.074×ESR。计算SAA、CRP和ESR联合检测的预测变量Pre。Logistic回归模型的各项参数见表4。分别以SAA、CRP、ESR及预测变量Pre为自变量，以AECOPD诊断结果为因变量，绘制ROC曲线。ROC曲线分析显示，SAA、CRP和ESR联合检测诊断AECOPD的AUC明显大于单项检测。见图1。

表4 SAA、CRP、ESR诊断AECOPD的Logistic回归模型拟合参数

图1 SAA、CRP、ESR单项检测及联合检测诊断AECOPD的ROC曲线

3 讨论

引起AECOPD发作最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染。判断AECOPD的病情严重程度并评估其临床治疗效果对于患者的预后具有重要意义。中老年AECOPD患者的机体免疫力较低，对于细菌感染后产生的炎症反应敏感性较差，需要合适的临床监测指标，以提高对细菌感染的反应敏感性[6]。SAA是一种急性时相反应蛋白，当机体受到炎症因素刺激时能在短时间内迅速升高，在炎症得到控制后又能迅速恢复至正常水平，因此临床上SAA常用于动态监测患者的病情变化[7]。CRP是由肝细胞合成和分泌的一种急性时相反应蛋白。当发生急性炎症时CRP迅速升高，因此CRP常用于诊断感染[8]。ESR常作为炎症疾病的非特异性指标应用于临床，恶性肿瘤、组织损伤等均能导致ESR升高，因此其特异性并不十分理想。

判断AECOPD患者的病情十分重要，因为这是治疗的第1步。如何正确地评价患者的病情对于患者的治疗方式起着决定性作用。本研究结果显示正常对照组、AECOPDⅠ级组和AECOPDⅡ/Ⅲ级组SAA、CRP和ESR水平依次升高（P＜0.05），说明SAA、CRP和ESR能客观地反映患者的炎症程度，与文献报道[8-9]一致。本研究结果显示，SAA、CRP、ESR单项检测诊断AECOPD的AUC分别为0.835、0.906、0.873，诊断优势均较为明显，说明SAA、CRP、ESR在AECOPD严重程度的分级中具有一定的价值。Logistic单因素分析显示SAA、CRP、ESR对诊断AECOPD均有意义。Logistic回归分析显示SAA、CRP和ESR联合诊断AECOPD的价值优于单项检测。此外，在SAA、CRP、ESR联合检测的同时还应与药物敏感性试验相结合，以便能更好地选择抗菌药物，指导临床治疗[10]。

综上所述，SAA、CRP和ESR联合检测诊断AECOPD具有较高的敏感性和特异性，可用于AECOPD的诊断。