SF、Vit B12和FA对骨髓增生异常综合征3种亚型的价值

蒋显勇，陈晓利，梁庄严，张 艳，袁才佳，周志雄，夏 勇，舒 洋，李邓君

（1. 湘南学院医学影像与检验学院，湖南 郴州 423000；2. 湘南学院附属医院检验科，湖南 郴州 423000）

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一种难治性的克隆性造血干细胞疾病，以无效造血为主要特征，通常合并一系或多系骨髓病态发育，其临床起病隐匿，进展难以控制，疾病预后评价较为复杂。目前，临床多采用骨髓涂片、骨髓活检及基因检测等方法对MDS进行诊断和预后评价，但检测方法操作复杂，周期长，费用高[1]。血清标志物检测具有方便、简单、快速的优点。近年来，有学者发现MDS患者血清铁蛋白（serum ferritin，SF）、维生素B12（vitamin B12，Vit B12）和叶酸（folic acid，FA）等标志物水平异常升高[2-3]。因此，我们探讨了SF、Vit B12和FA联合检测在MDS诊断和预后评估中的价值，寻找更为快速、简便的诊断及预后评估方法。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2017年7月湘南学院附属医院就诊的MDS患者55例，其中男31例、女24例，年龄25～85岁。所有患者均参照《血液病诊断及疗效标准》[4]和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2008年的标准[5]进行诊断和分型，其中难治性贫血（refractory anemia，RA）型13例、难治性贫血伴有原始细胞增多（refractory anemia with excess blasts，RAEB）-Ⅰ型18例、RAEB-Ⅱ型24例。以同期湘南学院附属医院体检健康者50名作为正常对照组，其中男25例、女25例，年龄20～72岁，排除妊娠、酗酒、烟瘾、严重营养不良、甲状腺功能异常、肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤和接受器官移植者，近1个月内服用铁剂、FA和Vit B12者也排除。

1.2 方法

1.2.1 SF、Vit B12和FA测定 采集所有对象空腹静脉血5.0 mL，1 760×g离心8 min，分离血清。采用cobas e602全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测血清Vit B12和FA水平。采用AU2700全自动生化分析仪（美国Beckman-Coulter公司）及配套试剂检测SF水平。

1.2.2 MDS预后危险程度分组 根据MDS国际预后积分系统（the International Prognostic Scoring System，IPSS）[6-7]将55例MDS患者分为相对低危组（25例，其中RA型13例、RAEB-Ⅰ型12例，IPSS评分＜1.5分）和相对高危组（30例，其中RAEB-Ⅰ型6例、RAEB-Ⅱ型24例，IPSS评分≥1.5分）。

1.2.3 随访 55例MDS患者中完整随访50例，随访至2017年7月30日，生存时间从MDS确诊起至死亡或至2017年7月30日。病例资料来源于病例记录或患者及家属的电话联系。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。IPSS积分及生存时间采用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价3项指标在MDS危险程度评估中的价值。采用Kaplan-Meier生存曲线评价3项指标对MDS患者预后评估的价值，采用Log-Rank检验进行生存曲线的比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDS组和正常对照组SF、Vit B12和FA水平的比较

MDS组3种亚型SF、Vit B12和FA水平均明显高于正常对照组（P＜0.01），其中RAEB-Ⅱ型患者3项指标升高最为显著。见表1。

2.2 SF、Vit B12和FA在MDS危险程度评估中的价值

相对高危组SF、Vit B12和FA水平明显高于相对低危组（P＜0.01）。见表2。

绘制各项目单项检测的ROC曲线，同时将按IPSS分组的组别设为因变量，将3项指标设为协变量，进行二元逻辑回归，计算概率值，以该概率值绘制3项指标联合检测的ROC曲线。结果显示，SF、Vit B12和FA单项检测区分MDS相对高危和相对低危的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.749、0.791和0.811，3项指标联合检测的AUC为0.907。见表3、图1。

表1 MDS组与正常对照组SF、Vit B12和FA水平的比较 （±s）

表1 MDS组与正常对照组SF、Vit B12和FA水平的比较 （±s）

注：与正常对照组比较，*P＜0.01；与RA型比较，#P＜0.01；与RAEB-Ⅱ型比较，△P＜0.01

组别 例数 SF（ng/mL） Vit B12（pg/mL） FA（ng/mL）MDS组 55 494.86±210.66* 1 020.50±204.31* 12.22±5.38*RA型 13 286.21±104.67* 870.35±162.69* 14.71±4.54*RAEB-Ⅰ型 18 515.93±132.64*# 962.14±148.26*△ 15.02±5.20*△RAEB-Ⅱ型 24 592.08±225.07*# 1 145.60±190.29*# 20.23±4.53*#正常对照组 50 166.34±91.46 534.62±197.86 9.81±3.03 F值 60.891 67.608 37.662 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 IPSS积分与SF、Vit B12和FA水平之间的关系 （±s）

表2 IPSS积分与SF、Vit B12和FA水平之间的关系 （±s）

组别 例 IPSS积分 SF（ng/mL） Vit B12（pg/mL） FA（ng/mL）相对低危组 25 0.5（0.0~1.0） 394.38±168.72 910.52±168.45 14.14±4.11相对高危组 30 2.5（1.5~4.5） 578.59±207.66 1 112.15±187.43 19.79±5.00 t值 3.561 4.158 4.518 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 SF、Vit B12和FA对MDS患者预后评估的价值

ROC曲线分析显示，SF、Vit B12和FA的最佳临界值分别为425.77 ng/mL、940.77 pg/mL和18.28 ng/mL，以大于最佳临界值的MDS归为预后不良组，小于或等于最佳临界值的MDS归为预后良好组。以SF或FA分组时，预后良好组中位生存时间与预后不良组差异均无统计学意义（P＞0.05）；以Vit B12分组时，预后良好组中位生存时间明显高于预后不良组（P＜0.01）；当以FA+Vit B12+SF（同时满足SF＞425.77 ng/mL、Vit B12＞940.77 pg/mL和FA＞18.28 ng/mL）分组时，预后良好组中位生存时间明显高于预后不良组（P＜0.01）。见图2。

表3 FA、Vit B12和SF单项检测和联合检测区分MDS相对高危和相对低危的价值

图1 FA、Vit B12和SF单项检测和联合检测的ROC曲线

3 讨论

MDS发病机制复杂，病情难以控制。大部分MDS患者的骨髓涂片形态特征缺乏特异性，且临床表现及其分类复杂多样，单纯依靠骨髓细胞形态学检查诊断MDS十分困难[1]。虽然近年来MDS在病理学、遗传学、生物学、细胞免疫学及临床研究等方面均已取得了很大的进展，但无论是骨髓涂片、骨髓活检，还是染色体核型显带分析以及流式细胞术等均未发现诊断MDS的金标准[8]。

表4 SF、Vit B12和FA对MDS预后评估的价值[月，M（P25～P75）]

图2 以FA、Vit B12和SF单项和联合分组时的Kaplan-Meier生存曲线

近年来，有研究结果显示MDS患者的血清标志物，如SF、FA和Vit B12水平异常增高[2-3]。一般情况下，肿瘤患者的SF都有不同程度的升高[9]。李冰等[10]的研究结果显示，MDS 患者SF水平明显升高，高危型MDS患者的SF水平升高更为显著，SF与MDS的不良预后有一定的相关性。周开慧等[11]的研究结果显示，MDS患者SF水平显著高于正常对照者（P＜0.05），可为MDS的临床诊断提供实验室依据。FA和Vit B12是人体合成DNA过程中重要的辅酶，是不可或缺的造血因子之一。有研究结果显示，在MDS不同亚型中，RA、难治性伴环状铁粒幼细胞性贫血（refractory anemia with ring sideroblast，RAS）、RAEB、转化中的难治性贫血伴原始细胞增多（refractory anemia with excess blasts in transformation，RAEBT）患者血清Vit B12水平由低到高依次递增[12]。本研究结果显示RA型、RAEB-Ⅰ型和RAEB-Ⅱ型MDS患者SF、Vit B12和FA水平均明显高于正常对照组（P＜0.01），进一步明确了这3项指标在诊断MDS中的意义。

在MDS的预后评估中，本研究根据IPSS将MDS患者分为相对高危组和相对低危组，然后检测各组SF、Vit B12和FA水平。结果显示，相对高危组SF、Vit B12和FA水平明显高于相对低危组（P＜0.01）。ROC曲线分析显示，SF、Vit B12和FA单项检测区分MDS相对高危和相对低危的AUC较小，分别为0.749、0.791和0.811，其价值有限；而3项指标联合检测的AUC较大（0.907），对MDS危险程度的评估具有更大的价值。SF、Vit B12和FA均为临床常规检测指标，联合检测简单易行，回报临床速度快，检验周转时间短，有利于临床对不同类型的MDS患者作出及时、准确的预后评价及治疗决策。IPSS的预后危险程度分组相对复杂，并且是基于法美英（French-American-British，FAB）分型标准制定的，是否适用于MDS所有的WHO分型还不清楚。因此，本研究根据SF、Vit B12和FA联合检测结果划分的高、低危组在MDS快速诊断和评估中可能具有更大的价值。本研究结果还显示，当以FA+Vit B12+SF（同时满足SF＞425.77 ng/mL、Vit B12＞940.77 pg/mL和FA＞18.28 ng/mL）分组时，预后良好组中位生存时间明显高于预后不良组（P＜0.01）。由此可见，SF、Vit B12和FA联合检测对MDS的预后判断也有较好的价值。

综上所述，由于其他肿瘤患者血清SF、Vit B12和FA均有不同程度的异常表达，因此这3项指标难以区分不同的肿瘤，在MDS中只能起辅助诊断的作用，临床上还需根据骨髓涂片、骨髓活检及染色体核型显带分析等方法进行确诊。目前，血清标志物的检测特异性和敏感性尚不能完全满足临床诊断的要求，但是由于其具有方便、简单、快速的优点，因此适合作为辅助诊断和快速预后评估的指标。本研究结果显示SF、Vit B12和FA联合检测对MDS有辅助诊断价值，对MDS的预后评估也有较好的价值。