经皮空心螺钉与切开复位重建钢板内固定治疗Day Ⅱ型骨盆新月型骨折

袁毅，罗兵，杨家福，袁俊，陈俊，郝攀登，瞿刚波，曾智江，王令

(1.西南医科大学附属中医医院骨科，四川 泸州 646000；2.重庆市中医院骨二科，重庆 400010)

随着社会经济的高速发展，高坠伤、车祸伤等高能量损伤明显增多，导致骨盆骨折的患者越来越多。骨盆骨折发生率高，约占全身骨折总数的3%～8.2%[1]，骨盆后环损伤常分为3种类型，即骶髂关节脱位、骶骨骨折及骨盆新月型骨折(骶髂关节外侧髂骨骨折)，国内外对骶髂关节脱位、骶骨骨折研究较多，而对骨盆新月型骨折报道较少。临床医师多采用前路切开复位钢板内固定治疗骨盆新月型骨折，我科较早采用经皮空心螺钉内固定治疗骨盆新月型骨折，现回顾性分析2012年1月至2016年7月西南医科大学附属中医医院采用经皮空心螺钉内固定与重建钢板内固定治疗DayⅡ型骨盆新月型骨折患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共29例，男性18例，女性11例；年龄17～66岁，平均年龄40.5岁。车祸伤15例，高坠伤7例，重物砸伤7例。14例伴耻骨支骨折，12例伴耻骨联合分离，3例为耻骨联合分离伴耻骨支骨折。按照Tile分型，骨盆Tile B型20例，Tile C型9例。按照Day分型，所有病例均为Day Ⅱ型骨盆新月型骨折。合并四肢脊柱骨折12例，胸部损伤9例，肝脾损伤4例，膀胱、尿道损伤7例，直肠损伤3例，头颅伤8例。所有患者术前摄X线片及CT平扫，术后摄骨盆X线片。行胫骨结节牵引5例，股骨髁上牵引20例，跟骨牵引及股骨髁上牵引4例。

1.2 方法

1.2.1 经皮空心螺钉组 全身麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾。对合并耻骨联合分离，耻骨支骨折，先行前环固定。对合并骶髂关节分离者，需行骶髂关节固定。耻骨支、耻骨联合及骶髂关节经皮螺钉固定方法参照刘宗超等[2]所述，骨盆新月型骨折LC-Ⅱ通道螺钉固定方法见1.2.1.4。

1.2.1.1 耻骨支螺钉 取仰卧位，将直径2 mm导针从耻骨联合下方约1cm处向耻骨上支打入，术者用导针撬拨骨折端复位满意后，将导针打入近端，沿导针拧入直径7.3 mm空心螺钉。

1.2.1.2 耻骨联合螺钉 取仰卧位，用骨盆钳钳夹复位耻骨联合，从耻骨结节下向耻骨上支打入直径2 mm导针，沿导针拧入直径7.3 mm空心螺钉。

1.2.1.3 骶髂关节螺钉 对骶髂关节分离患者，需行骶髂关节螺钉固定。取俯卧位，于髂后上棘下方1 cm，旁开2 cm处作一小切口，分离至髂骨，插入内径2 mm套管，平行于第1骶椎上终板，打入直径2 mm导针，导针穿经髂骨、骶髂关节至第1骶椎椎体，拧入直径7.3 mm空心螺钉。

1.2.1.4 骨盆新月型骨折LC-Ⅱ通道螺钉 如本文作者所述[3]，取俯卧位，在髂后上棘体表作长约1 cm小切口，分离显露髂后上棘，安放内径2 mm套管，骨盆正位透视下导针指向髂前下棘与坐骨大孔之间，在C型臂监视下，缓缓打入导针，在闭孔出口位观察螺钉在髂骨后柱管状骨通道内走行路径，正常情况下，在闭孔出口位髂骨后柱管状骨通道呈“泪滴”状，如导针位于泪滴外，则导针穿破髂骨骨皮质，需调整导针方向，注意确保导针在管状骨通道内走行。在髂骨斜位透视下观察螺钉走行最长距离，确定所需螺钉长度。在髂后上棘临近部位可平行或交叉打入第2枚导针，沿导针拧入直径7.3 mm的空心螺钉。

1.2.2 重建钢板内固定组 对合并耻骨联合分离及耻骨支骨折，行切开复位内固定术。

1.2.2.1 耻骨联合分离 患者取仰卧位，于耻骨上区横向行Pfannenstiel切口，沿肌纤维劈开腹直肌向两侧牵开，显露耻骨联合和耻骨体前方，骨折复位后行钢板内固定。

1.2.2.2 耻骨支骨折 参照黄凯等[4]所述改良髂腹股沟入路，髂前上棘后方作一切口，长约4～7 cm，沿髂嵴内侧剥离腹肌和髂肌，用骨膜剥离器剥离至耻骨支。再取同侧耻骨结节横切口，长3cm，分离保护子宫圆韧带或精索，切断腹股沟韧带、耻骨梳韧带及该部位肌肉的起点，将两切口间沿耻骨支和髋臼前部潜行剥离贯通，骨折复位后，将预弯的重建钢板插入髋臼前方和耻骨支上方，C型臂透视骨折复位满意，钢板长度合适，两端分别用2～3枚螺钉固定。

1.2.2.3 骨盆新月型骨折及骶髂关节分离 采用骶髂关节前侧入路，从髂前上棘后方7 cm处，沿髂嵴向前内侧作一长弧形切口，从骨盆内壁分开髂肌，显露髂骨后部，如合并骶髂关节脱位，需继续向内侧剥离显露骶髂关节。剥离时注意不要越过骶孔，防止损伤骶神经根。安放骶髂关节前方钢板时注意不要挤压骶神经根，打入螺钉时注意勿入骶孔。

1.3 术后治疗及随访指标 术后予以预防感染及预防血栓治疗，术后3～4周可自由翻身，卧床休息6～8周可扶拐下地活动。术后摄骨盆正位片及CT扫描，在X线片上，根据Matta评分标准进行评价：骨折移位<4 mm为优，4～10 mm为良，10～20 mm为可，>20 mm为差。根据Majeed功能评分对患者疼痛、工作、坐立、性功能、站立功能进行评价，>85分为优，70～84分为良，55～69分为可，<55分为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件比较两组病例在性别、年龄、骨折Tile分型等一般资料方面的差异，比较术前时间、手术时间、术中出血量、C型臂放射时间、并发症发生率、术后骨折复位程度、术后功能等方面的差异。采用t检验或χ2检验资料数据，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

空心螺钉组(以下简称A组)治疗15例，重建钢板组(以下简称B组)治疗14例。29例均获得随访，随访时间8～24个月，平均14个月。A组与B组术前患者资料在性别、年龄、骨折Tile分型等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，条件均衡，具有可比性(见表1)。损伤至手术时间：A组1～10 d，平均5.5 d；B组2～14 d，平均6.4 d；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间：A组23～95 min，平均49.9 min；B组60～125 min，平均81.3 min。术中出血量：A组20～80 mL，平均39.5 mL；B组80～400 mL，平均212.5 mL。C型臂放射时间：A组105～380s，平均296 s；B组20～60 s，平均37.9 s。A组的手术时间、术中出血量明显少于B组(P<0.05)，A组C型臂X线放射时间明显长于B组(P<0.05，见表2)。

表1 两组术前一般资料比较±s)

表2 两组术前时间、手术时间、出血量、C型臂放射时间及术后并发症比较±s)

两组共7例发生并发症。A组3例，B组4例发生并发症。A组、B组各发生切口感染1例，经清创、换药后痊愈，余患者切口均Ⅰ期愈合。A组未发生腰骶神经根损伤，B组发生1例股外侧皮神经损伤，发生L5神经根损伤1例，植入后路钢板时钢板抵压住L5神经根，术后患者出现足背内侧感觉减退，予以营养神经药物治疗后部分好转。入院后即开始抗凝治疗，其中A组2例，B组1例发生小腿肌间静脉、腓静脉血栓。两组在切口感染、神经损伤、下肢静脉血栓等并发症方面比较，差异均无统计学意义(P=0.59，见表3)。

表3 两组切口感染、神经损伤、静脉血栓形成比较(例)

术后CT扫描提示，A组耻骨联合螺钉1例突入闭孔，髂骨后部螺钉1例突入髂骨内侧壁，未发生螺钉突入髋臼及骶孔等严重并发症，B组1例突入闭孔，未发生螺钉突入髋臼、骶孔等严重并发症。A组1例发生髂后上棘处空心螺钉钉尾过度突出1例，导致局部疼痛不适，内固定物取出后缓解。

末次随访时，根据Matta标准评价骨折复位质量，A组：优9例，良4例，可2例，优良率86.7%。B组：优11例，良2例，可1例，优良率为92.8%。两组比较，差异无统计学意义(P=0.558)。根据Majeed评价标准评价术后功能，Majeed评分为58～100分，平均86分。A组：优8例，良5例，可2例，优良率为86.7%。B组：优8例，良4例，可2例，优良率为85.7%。患者术后功能恢复良好。两组比较差异无统计学意义(P=0.962)。

典型病例一为37岁男性患者，因高处坠落致伤。诊断：耻骨联合分离，右侧耻骨支骨折，右侧DayⅡ型骨盆新月型骨折，伤后第4天行耻骨联合分离闭合复位空心螺钉内固定，右侧DayⅡ型骨盆新月型骨折闭合复位空心螺钉内固定术，术后X线片示骨折对位对线良好，手术前后影像学资料见图1～2。典型病例二为25岁男性患者，因车祸致伤。诊断：右侧耻骨支骨折、左侧骨盆新月型骨折、髂骨翼骨折。入院第4天行改良髂腹股沟入路右侧耻骨上支骨折切开复位重建钢板内固定术，骶髂关节前侧入路左侧骨盆新月型骨折、髂骨翼骨折切开复位钢板内固定术，术后X线片示骨折对位对线良好，手术前后影像学资料见图3～4。

图1 术前X线片示耻骨联合分离，右侧DayⅡ型骨盆新月型骨折 图2 术后X线片示骨折对位对线良好，空心螺钉内固定满意 图3 术前X线片示右侧耻骨上下支骨折、左侧骨盆新月型骨折、髂骨翼骨折 图4 术后X线片示骨折已复位，重建钢板内固定满意

3 讨 论

3.1 髂骨后柱解剖、骨盆新月型骨折诊断及治疗 骨盆后环损伤包括骶髂关节脱位、骶骨骨折及骨盆新月型骨折(骶髂关节外侧髂骨骨折)。骶骨骨折、骶髂关节分离的临床诊断及治疗方法较为明确，而骨盆新月型骨折的诊治尚无统一标准。Borrelli等[5]于1996年首先提出骨盆新月型骨折脱位，骨折可向后延伸至骶髂关节，由于后方韧带复合体的作用，髂后上棘仍然牢固地连接在骶骨上。由于骶髂关节的损伤，骨盆旋转不稳定，但由于骶棘韧带和骶结节韧带仍保持完整，骨盆垂直作用力稳定，一般属于旋转不稳定骨折。

我国微创骨科专家郭晓山等[6]于2005年报道从骨盆解剖中发现髂骨后方有一斜形的柱状结构，几乎垂直于髂骨后部骨折线，用“骨盆后部螺钉”固定此类骨折是一种中心性固定，植入螺钉安全，固定稳定可靠，可起到骨折端加压作用，骨折愈合快。桑锡光等[7]将坐骨大切迹与弓状线之间围成的骨骼肥厚区域定义为"髂骨后柱"，位于外侧的坐骨大切迹处皮质骨厚度为3.43 mm，位于内侧的弓状线处皮质骨厚度为3.34 mm。从冠状面来看，呈三角形，类似于拱桥连接髂骨前后两部分。髂骨后柱为一管状骨通道，经测量，髂骨后柱平均长度为110.57 mm，平均宽度为24.24 mm，安全高度为31.46 mm，从坐骨大切迹向上有30 mm左右的空间可容纳6～7 mm的髂骨棒植入。该研究表明髂骨后柱为一重要的解剖通道，也为经髂骨后柱通道植入空心螺钉治疗骨盆新月型骨折提供了重要的理论依据。本文作者前期进行的尸体标本实验观察到，从髂后上棘向髂前下棘拧入的空心螺钉，在闭孔出口位X线片上恰好位于弓状线与坐骨大切迹所组成的“泪滴”中心，从髂后上棘上方2.4 cm向髋臼中心、髋臼上缘、髂前下棘这一扇形区域均可安全拧入7.3 mm空心螺钉，螺钉在闭孔出口位X线片上均位于“泪滴”内，未突破泪滴，这为我们开展该微创技术奠定了坚实的基础。

Day等[8]提出新的分型，Day Ⅰ型新月型骨折碎片较大，而骨折线位于骶髂关节的前1/3，骨折位置通常较低。Day Ⅱ型新月型骨折中等大小，骨折线位于骶髂关节中1/3。Day Ⅲ型骨折为一较小新月型骨折块，骨折线位于骶髂关节后1/3，骶髂关节大部分发生移位，仅后方新月型骨折块未移位。对Day Ⅰ型骨折，采用髂腹股沟入路切开复位内固定。Day Ⅱ型骨折采用后方入路，以便于放置钢板螺钉。Day Ⅲ型骨折采用经皮骶髂关节螺钉固定。国内外学者在此技术上进一步改良，Shui等[9]于2015年报道采用微创方法治疗骨盆新月型骨折，Day Ⅰ型用空心螺钉从前向后或从后向前固定，Day Ⅱ型用空心螺钉固定骨折块及骶髂关节，Day Ⅲ型骨折块稳定，用空心螺钉固定骶髂关节，也可加用小螺钉固定新月型骨折块。在作者的研究中，部分骶髂关节较稳定的病例予以髂骨后柱通道螺钉固定，未予以骶髂螺钉固定，术后患者功能恢复良好。

3.2 骨盆新月型骨折两种固定方法的生物力学差异 骨盆新月型骨折大多合并前环损伤，本组均伴有耻骨支骨折或耻骨联合分离。对于是否固定前环损伤，目前尚存在争议。Osterhoff等[10]报道对25例LC Ⅰ型和LC Ⅱ型骨折采用经皮髂骶螺钉固定即可获得足够稳定性，只有2例患者(8%)需要额外前环固定。但越来越多研究证明，骨盆的稳定性主要依赖于后方的骶髂复合体，当骨盆环发生严重损伤(如Tile C型)时，骨盆前环对整个骨盆环的稳定性将发挥近40%的作用[11]。因此，对于前后环均有损伤的不稳定骨折，前后环均需固定，否则可造成前环不稳定，而导致手术失败。

目前尚未见骨盆新月型骨折空心螺钉固定与重建钢板固定的生物力学研究。大多数研究者认为，空心螺钉固定为中心固定，而钢板螺钉固定为偏心固定，中心固定能提供更强、更稳定的固定。本回顾性研究中，A组采用经皮空心螺钉固定前后环，B组采用重建钢板固定前后环，恢复了骨盆的闭合性环状结构，基本恢复到正常骨盆的力学特性，因此均可早期翻身、下床活动，但髂骨后柱空心螺钉固定与重建钢板固定的生物力学差异尚需进一步研究。

3.3 骨盆新月型骨折的固定方式

3.3.1 前方入路钢板固定 从髂前上棘后方7 cm沿髂嵴作一长弧形切口，切口向前到髂前上棘，剥离髂肌，可显露髂骨内板及骶髂关节，注意不可过度向内侧剥离，以免损伤骶神经根。前方入路可安全显露骶髂关节、髂骨内侧壁。然而，使用重建钢板固定，骶骨侧一般只能植入1枚螺钉，固定强度不够，常需两块钢板跨骑固定。在本研究中，有5例行跨骶髂关节螺钉固定，术后骶髂关节复位良好，未出现内植物松动、移位等情况。

3.3.2 空心螺钉植钉方向及螺钉长度 临床上一般采取从后向前植入空心螺钉，因后方骨性标志明显，易于定位，从前向后植入螺钉的报道较少。O'Neill等[12]取髂前下棘体表行长3 cm纵行切口，经髂前下棘至髂后下棘植入螺钉固定双侧髂骨翼骨折，最后采用经皮骶髂螺钉固定骶髂关节。其采用由前向后的方法固定髂骨翼骨折，这种方法入钉点显露较困难，而且螺钉方向难以掌握，植钉难度较大。本组病例均采用由后向前的方法植钉，套管内收25°～35°(平均30°)，头倾23°～38°(平均30°)，在闭孔出口位严密观察导针及螺钉位于泪滴内。

关于螺钉的长度，刘斌等[13]进行的CT影像学研究报道，从CLIC点(位于髂后上棘上方24 mm处)到髋臼上缘方向的髂骨钉钉道路径最长，且髂骨板最厚，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉，又能提供最大拉力，是最理想的髂骨钉钉道。Williams等[14]报道对双侧垂直骶骨骨折经皮行L4、L5及髂骨固定技术，L4、L5采用直径6～7 mm空心万向椎弓根钛螺钉，连接到双侧髂骨，髂骨用直径8～9 mm，长度约80～100 mm螺钉经皮固定，长螺钉固定可提供足够的稳定性。在本研究中，均行髂骨斜位透视，根据髂斜位影像，确定所需螺钉长度，螺钉最长可达到100～120 mm。

Khaled等[15]指出，2枚骶髂螺钉与1枚骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折在功能方面比较差异无统计学意义。但根据Matta等[16]报道，2枚螺钉比1枚螺钉抗旋转、抗剪切力更强，固定更稳定。本研究中骶髂关节分离患者均采用1枚螺钉固定，A组2例双侧新月型骨折各采用2枚螺钉固定，1例双侧骨盆新月型骨折各采用1枚螺钉固定，6例单侧骨折采用2枚螺钉固定，6例单侧骨折采用1枚螺钉固定。

3.4 骨盆新月型骨折空心螺钉与钢板固定的疗效比较 骨盆新月型骨折空心螺钉与钢板固定的疗效比较少有报道，Gu等[17]比较前路钢板、经皮骶髂螺钉和自主设计骶髂前路蝶形钢板内固定治疗不稳定骨盆后环骨折，经皮骶髂螺钉组手术时间短，前路重建钢板及骶髂前路蝶形钢板出血量是经皮骶髂螺钉的26～29倍，骶髂前路蝶形钢板组较前路重建钢板组出血更多，前路重建钢板手术切口较骶髂前路蝶形钢板组大，前路钢板及蝶形钢板组住院时间明显长于经皮骶髂螺钉组。经皮骶髂螺钉组Matta评分及Majeed评分较其他两组更高。作者认为，经皮骶髂螺钉组更适合垂直不稳定患者，而骶髂前路蝶形钢板比前路重建钢板更适合。

Chen等[18]报道河北医科大学第三医院张英泽教授团队根据骨盆后环的解剖形状设计一种新的内固定钢板。两块“Z”字形的钢板通过中间1根连接棒相连，通过旋转连接棒达到撑开及加压的作用。Chen等[19]比较经皮钢板组与经皮骶髂螺钉组治疗TileC型骨盆后环骨折，经皮重建钢板组Majeed优良率为86.1%，经皮骶髂螺钉组Majeed优良率为88.2%，两组术后功能比较没有明显差异。但经皮重建钢板固定比经皮骶髂螺钉固定发生神经和血管损伤的风险更低，此外，术中很少进行透视。

作者的研究表明，经皮空心螺钉内固定较切开复位重建钢板治疗骨盆新月型骨折具有手术创伤小、时间短、出血少等优点；而在并发症发生及骨折复位、功能恢复方面两者无显著性差异。对于受伤时间短，骨折复位满意的患者，采用经皮空心螺钉内固定治疗骨盆新月型骨折可取得满意的疗效，值得临床推广应用。