可视化宣教缓解断指再植患者伤口换药疼痛的效果分析

刘友丽，王菲，杜爱，蔡思露

(北京积水潭医院矫形手外科，北京 100096)

断指再植成活率的影响因子很多，常见的包括离断缺血时间、患者年龄、外伤性质、血管吻合质量及是否吸烟等[1]。术后疼痛的管理对于断指再植的成活也非常重要，疼痛会加重患者的紧张，提高患者体内儿茶酚胺的水平，影响再植断指的血供，是断指坏死、再植失败的主要危险因素之一[2-3]。断指再植术后5 d内属于血管内膜愈合期，疼痛极易引起患指的血管痉挛，进而引起患指缺血、甚至坏死[3-5]。断指再植术后伤口渗出多，黏连严重，换药程序复杂，极易引起患者焦虑、紧张，加重患者疼痛感，影响断指血供，进而影响断指的存活[6-7]。本研究前瞻性设计换药前可视化的宣教方案，评估该方案对患者伤口换药疼痛的影响，推测对再植断指成活的影响，以确定是否适合临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料 首先设定纳入标准：患者年龄大于18岁；均为单指离断并经再植手术；依从性好，配合护理工作。设定排除标准：伴有严重的内外科疾病；多发伤患者；精神异常患者；依从性差，不能良好配合护理工作的患者。2015年6月至2017年6月，我们将手外科收治的116例单个手指离断接受断指再植术患者纳入研究，男85例，女31例，年龄21～58岁，平均32.6岁。拇指26指，示指25指，中指18指，环指27指，小指20指。断指缺血时间最短40 min，最长达24 h，均为完全离断。116例患者随机分配为实验组及对照组，各为58例，实验组与对照组的患者在年龄、性别、断指部位及术后使用镇痛药物等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。所有的116例患者均完成了该研究。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 处理方法 首先以摄像机录制断指再植术后的换药视频，并进行旁白讲解过程，解释患者在换药过程当中需要注意的事项[8]。主要内容包括：换药的物品准备的介绍；换药过程的介绍：拆除患者手部石膏，揭除外层敷料，内层敷料予以温盐水冲洗，避免内层敷料黏连伤口而导致去除敷料的时候引起疼痛。温盐水冲洗后约2 min时可以轻而易举地揭除内层敷料，并去除凡士林纱布。伤口予以双氧水清理血迹，再以温盐水冲洗，并予以无痛碘伏消毒。消毒后予以凡士林纱布覆盖，避免伤口与敷料明显黏连，覆盖无菌纱布，疏松包扎以避免影响血供，继续予以石膏外固定保护。录制好的视频拷入IPAD平板电脑中备用。

在术后第2天进行第一次伤口换药。对于实验组患者，护士至患者床旁，首先对患者进行疼痛评估，采用视觉模拟评分法[7](visual analogue score，VAS)，0分表示无痛；3分以下表示有轻微的疼痛，能忍受；4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。换药前疼痛评分后，向患者交待接下来需进行伤口换药，并以IPAD平板电脑向患者进行可视化宣教，包括讲解换药的必要性及换药复杂过程，减少患者的焦虑及紧张，取得患者理解及配合。换药后再次进行疼痛评分，评估患者换药后的疼痛情况，以及请患者对可视化宣教的理解程度以百分制打分，所有的介绍过程都理解为100分，完全不能理解为0分。对照组患者换药前无可视化宣教，其他处理过程与实验组一致。

2 结 果

实验组患者换药前的VAS为(6.38±2.15)分，对照组患者换药前的VAS为(6.47±3.05)分，差异无统计学意义(t=0.294，P=0.545)。实验组患者换药后的VAS为(3.63±1.15)分，对照组患者换药后的VAS为(7.54±3.58)分，实验组患者的疼痛评分明显比对照组患者的低，差异具有统计学意义(t=-17.942，P=0.003)。实验组换药后的VAS明显比换药前的低，差异具有统计学意义(t=18.087，P<0.001)。对照组换药后的VAS明显比换药前高，差异具有统计学意义(t=-8.212，P<0.001)，见表2。实验组患者对可视化宣教内容的理解程度分数与疼痛分数明显相关(R2=0.653 4，P<0.05，见图1)。

3 讨 论

本研究中实验组患者在经可视化宣教后进行换药后的疼痛评分明显比对照组患者的低，提示可视化宣教可以有效降低患者换药过程中的疼痛。而未经换药前可视化宣教的患者，换药过程中患者疼痛比换药前显著升高，进一步支持可视化宣教的有效性。

对于断指再植患者，伤口换药程序及其复杂，若未做好沟通，患者会产生焦虑情绪，心理紧张，疼痛感上升，而疼痛可使机体释放前列腺素、5-羟色胺等损伤因子，使小血管强烈收缩，诱发患指血液循环障碍，进而影响再植断指的存活[9-10]。一方面患者紧张可引起体内儿茶酚胺等缩血管激素升高[11-12]，另一方面疼痛感会激发体内释放前列腺素、5-羟色胺等损伤因子等缩血管因子[13-14]。因此，换药前的可视化宣教可以有效地从这两方面改善换药效果。

本研究原创性地设计了可视化教程，首先进行断指再植术后换药过程的视频录制及讲解，并拷入IPAD平板电脑中，在换药前播放给患者观看，并适当讲解，取得患者的理解及配合，降低患者的焦虑及紧张，过程简单，推广容易。相关关系分析提示，患者对该可视化宣教理解程度越好，越能达到更好地减轻疼痛效果，从而带来更好的临床效益。本研究提出的换药前可视化宣教成本低，无不良反应，甚至有助于推广至其他病种的护理中。

表2 〗两组患者的换药前及换药的疼痛评分的比较±s)

图1 实验组患者换药后的疼痛评分与可视化教程理解程度分数呈负性相关

虽然本研究纳入的病例数足够多，但也有一定的局限性。本研究并未纳入多指离断再植的患者以及多发伤患者，例如伴有骨盆、颅脑骨折等患者，主要考虑到多指离断患者同时纳入进研究可能影响统计分析，而合并其他部位骨折等多发伤患者，疼痛影响因素多，难以靶向对患指进行疼痛评估，且部分患者难以配合研究。但本研究结果足以说明可视化宣教对于单个断指再植患者是有临床价值的，推广至多个断指再植的患者，理论上亦有临床价值。此外，本研究中未对两组患者接受度进行比较，若前瞻性增加设计患者接受度比较的研究，可能更具有说服力。

笔者考虑，本研究原创的可视化宣教或许也可以应用于脑外科、心脏外科等科室的临床中，可以避免换药过程中患者因紧张、焦虑及疼痛引起颅内压增高及心率增快等不良反应，但该设想尚需进一步的临床研究证实。

综上所述，本研究中原创的换药前可视化宣教能有效地降低断指再植患者换药过程中的焦虑及紧张，并能有效降低患者换药过程中的疼痛感，避免患者疼痛及精神紧张而加重回植断指的缺血，操作简单，成本低，适合推广。