心力衰竭患者室性心律失常的昼夜节律规律探讨

詹龙亮

摘要 目的：探讨心力衰竭患者室性心律失常的昼夜节律规律。方法：收治心力衰竭患者150例，行动态心电图检查后进行分析。结果：室性早搏发生率78.67%，室性早搏和室性二联律、成对室早以及室速的昼夜各时间点两两之间正相关。应用倍他乐克和地高辛能显著减少患者发生室性早搏的次数。结论：心力衰竭患者室性早搏发生率较高，发生高峰时段在凌晨0：30，用药可减少室性早搏次数，应给予关注。

关键词 心力衰竭；昼夜节律；室性心律失常

心力衰竭是各类型心脏病的严重阶段。有关调查数据显示，心衰患者因猝死死亡的概率在40%～60%，其中大多数患者的死亡和心律失常有着较密切的關系，特别是室性心律失常[1]。相关文献中有记载，心力衰竭患者并发室性期前收缩的概率已经>70%，而该类患者的病死率30%～60%，猝死率ll%～59%[2-4]。参考Lown室性心律失常的分级标准，我们可将>3级作为心功能严重受损以及预后不良的一个独立指标，而充血性心力衰竭患者的心功能损伤程度以及预后等则和室性心律失常有着较密切的关系。对此，本文将利用24h动态心电图技术获取心力衰竭患者室性心律失常的发生情况，并经综合分析后找到心力衰竭时影响室性心律失常发生的危险因素。

资料与方法

2011年1月-2014年12月收治心力衰竭患者150例，男73例，女77例；年龄36—79岁，平均（71.69±6.97）岁；按NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。凡1个月内有急性冠状动脉综合征、活动性心肌炎患者及洋地黄过量、药物中毒及其他全身性疾病伴发心律失常患者不予入选。

观察项目：①记录、分析每例患者24 h动态心电图。②记录每例患者抗心律失常药物使用情况。③超声心动图测量心脏各腔室大小、EF值、E/A比值。

统计学方法：用PEMS 3.1软件分析试验数据，以24h为360°角，对每个小时都转换成为相应的角度，同时求得圆分布资料的平均角，然后再进行假设检验。用SPSS 19.0软件做二值Logistic回归分析，了解心力衰竭患者发生室性早搏的危险因素。用相关分析法，并按照相关系数，了解室性早搏和其他类型室性心律失常间的关系。

结果

室性心律失常类型及发生率：150例患者中室性心律失常118例，发生率78.67%；室性早搏118例，发生率78.67%；频发室性早搏（>30次/h）52例，发生率44.07%；成对室性早搏有37例，发生率24.67%；室性早搏二联律16例，发生率10.67%；室性心动过速8例，发生率5.33%。

室性心律失常昼夜节律变化规律，见表l。

各类型心律失常都呈现出偏态分布的情况：采取行Spearman等级相关分析法，对室性二联律、成对室早以及室速分析，结果显示，室性早搏和室性二联律、成对室早以及室速的昼夜各时间点两两之间呈正相关，其相关系数在0.172～0.403。

多因素回归分析影响室性早搏的因素：用二值Logistic回归分析法，对患者的性别、心功能分级、吸烟、年龄、EF值、抗心律失常药使用情况、E/A比值以及饮酒等因素加以综合分析，并从中挖掘出这些因素对患者室性早搏所产生的影响。患者都利用Lown室早分级法将室性早搏分成二值因变量[5]，也就是对偶发（≤30次/h）和频发（>30次/h）进行二值Logistic回归分析，见表2。

讨论

CHF患者室性心律失常发生情况：室性早搏在CHF中十分常见，其发生率各家报道不一，从40%～80%不等。本文研究中室性早搏发生率78.67%，其中高级别、成对室性早搏和短阵室性心动过速的发生率64.78%，与国内资料一致[6，7]。心力衰竭患者室性心律失常发生高峰时段在凌晨0：30左右，可能的原因为高危室性心律失常患者自主神经功能的受损和失衡严重。有研究也提示心脏病患者存在着自主神经功能的受损和失衡，主要表现为副交感神经张力降低，而交感神经张力相对增高。夜间时，患者的迷走神经活性明显降低，但其心脏交感神经活性则增强，使得患者心肌不应期明显缩短，且应激性显著升高，引发心肌电不稳定的情况，导致患者更易出现心律失常。在凌晨醒来之前，患者血液中的糖皮质激素水平达到最高，到午夜时将会降到最低水平。早晨4：00-10：00这个时间段中，患者的糖皮质激素分泌量是75%每日总分泌量。夜间患者的肾上腺皮质激素分泌量降低可能和机体应激能力减弱以及防御功能降低有关，从而导致其病情加重，并增加了患者发生心律失常的概率。

心力衰竭患者室性早搏的多因素回归分析：本研究结果表明，应用倍他乐克和地高辛能显著减少患者发生室性早搏的次数。B受体阻滞剂能有竞争性的抑制儿茶酚胺，并由此起到预防因交感神经兴奋所致的心室不应期缩短以及室性心律失常等异常情况。洋地黄类具备良好的正性肌力作用，能有效提高心输出量，促进血流动力学改善，增强迷走神经张力。此外，洋地黄类还能通过增加迷走神经张力以及降低交感张力的方式，起到改善自主神经平衡状态的作用，并能由此达到降低因自主神经失衡所致的室性心律。此研究结果表明，当左室收缩末容积增加时，能提高患者发生室性早搏的概率。究其原因，主要是左室收缩末容积能降低心搏量，使得左心室出现代偿性肥大的情况。当肥大心肌细胞间出现不应期差异的情况之时，将会引发心律失常。当间质出现纤维化的现象之时，将会使不同部位心肌电生理特性发生变化，从而引发异位节律灶。当电不稳定区域增加之时，可形成折返，或者是增强心室应激性。而左室肥厚的发生则能引发心肌缺血的情况，使得传导速度与兴奋性产生差异，进而引发了心律失常。

参考文献

[1]姚长青，曹旺波.慢性心衰室性心律失常的昼夜节律研究概述[J].光明中医，2010，25（6）：1122-1123.

[2]丁芳，鲁端.室性心律失常的昼夜节律[J].国外医学（心血管疾病分册），2005，32（2）：109-111.

[3]邵静，张秀梅.舒心口服液对室性心律失常心率变异性影响的研究[J]中国医药导报，2011，8（32）：181-182.

[4]陈纯波.吴书林.院内心脏性猝死177例临床回顾分析.中国实用内科杂志，2002：22（12）：762.

[5]刘凡光，祝善俊，孟素荣，等.心力衰竭时室性心律失常的易患因素及其预后的探讨.中华心血管病杂志，1989，17（3）：165.

[6]郭继鸿，张萍.动态心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2003：284-305.

[7]王伊敏，金卫东.动态血压与左心室肥厚患者室性心律失常的关系[J].实用心电学杂志，2005，14（6）：422-423.