社区获得性肺炎若干临床新进展

陆富民

摘 要 近年来，社区获得性肺炎（CAP）收治率有上升趋势，且重症患者增多。而在诊疗上，存在对血清学检测意义不清、不充分考虑病原学特点、不合理用药等现象。本着提高临床医生对该病正确认识和治疗的初衷，本文参阅了大量近年来国内发表的有关CAP的最新文献，在血清学、病原学、抗生素合理使用、是否应用激素、辅助治疗及中医药治疗等方面进行综述。

关键词 社区获得性肺炎；临床；新进展

CAP指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎[1]。近年来，无论是在三级医院或是社区医院，该病收治率均有上升趋势，且重症患者增多。而在诊疗上，存在对血清学检测意义不清、不充分考虑病原学特点、不合理用药等现象。本着提高临床医生，尤其是基层内科医生对该病正确认识和治疗的初衷，本文参阅了大量近年来国内发表的有关CAP的最新文献，在血清学、病原学、抗生素合理使用、是否应用激素、辅助治疗及中医药治疗等方面，进行综述。

血清学

CAP与如下血清学检测相关，且其指标的高低与肺炎严重程度、预后和生存状况关系密切。

D-二聚体（DD）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）DD，CRP和PCT水平与CAP疾病程度具有正相关性。血清DD、CRP和PCT水平的测定对CAP具有一定的临床诊断价值。扈成伟等对近年收治的150例CAP患者[2]，根据其肺炎严重指数（PSI）分级分为低危、中危、高危3组，根据CURB-65分级分为I、Ⅱ、Ⅲ3组，根据重症肺炎标准评定分为重症肺炎组与非重症肺炎组。比较不同组别患者血清DD、CRP和PCT水平差异及其与CAP的相关性，结果与低危组相比，中、高危组患者的DD、CRP和PCT水平均显著增高（P<0.05）。

凝血功能及血沉：CAP可以引起凝血功能的紊乱，DD与CAP患者的病情密切相关，可以作为患者生存状况的预测指标。丁宏辉等选取76例CAP患者为研究对象[3]，根据预后分为存活组（n=66）和死亡组（n=10）。比较两组的一般资料及血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fih）、凝血酶一Ⅲ（AT-Ⅲ）、DD、组织因子途径抑制物（TFPI）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）及纤溶酶原激活抑制因子（PAI-1）等凝血指标。结果死亡组的PT、APTT、TT以及DD明显大于存活组（P<0.05）。贺娟梅等研究发现，CAP患者红细胞沉降率（ESR）、血浆纤维蛋白原（Fib）、CRP水平显著升高，且重度患者其升高得显著，测定该3类指标有助于诊断及病情评估，具有重要临床价值。

肿瘤坏死因子-α （TNF-α）、可溶性髓系细胞触发受体-l（sTREM-l）、α1一酸性糖蛋白（α1-APC）： TNF-α、sTREM-l、α1-APG可作为CAP患者诊断治疗及预后的指导指标。蔺晨等用相关方法检测110例CAP患者（观察组）与52例对照组外周血TNF-α、sTREM-l、α1-APG水平[4]；观察CAP组住院第1天、第4天、第7天及不同病情时的TNF-α、sTREM-l、α1-APG水平变化趋势。结果CAP组住院第1天、第4天及第7天的TNF-α、sTREM-l及α1-APG水平均显著高于对照组（P<0.05）。且经过治疗后逐日降低。

红细胞分布宽度（RDW）：CAP患者的RDW水平与其严重程度密切相关，RDW> 14.5%对其预后有重要的参考价值[5]。

血小板平均体积（MPV）：血小板平均体积与老年CAP患者病情程度及近期预后密切相关，高水平MPV可能是老年CAP患者近期预后不良的高危因素[6]。

N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：陈丽聪等研究发现，NT-proBNP预测机械通气发生率及病死率均较高，最优切割点2440 ng/L，提示NT-proBNP>2440 ng/L患者不仅机械通气发生率高，而且病死率高，可能为重症CAP患者肺循环阻力增加，心脏负荷增加，NT-proBNP释放增加、提示预后不良、脑钠肽与急性肺动脉高压之间有良好相关性，提示脑钠肽可作为判断肺源性心脏病发生和预测严重程度的评价指标。

IL-6：细菌感染时，炎性介质刺激单核细胞、淋巴细胞等释放IL-6，使IL-6明显增高。当患者的感染得到有效控制后，IL-6血清水平会显著下降，因而可作为区分急性期和慢性期炎症的指标之一。

病原学

卢海跃等分析某医院2012年1月-2013年12月收治的463例老年CAP患者的病原菌分布及藥敏情况，结果显示，本地区引起老年CAP最常见病原体以革兰阴性杆菌为主f64.3%），且所分离的病原菌呈高度耐药性。刘震等对105例急诊成人重症社区获得性肺炎（SCAP）患者进行病原学特点及其预后研究的结果显示，在SCAP患者中，最常见的病原体为铜绿假单胞菌，其次为肺炎克雷白菌、金黄色葡萄球菌及嗜肺军团菌。在死亡患者中，最常见的病原体为肺炎克雷白菌，其次为金黄色葡萄球菌。常见病原体的药物敏感性分析显示病原菌以敏感菌株为主。林春生等研究结果表明，细菌仍是导致老年CAP的主要致病菌，以革兰阴性菌为主，肺炎克雷白菌是最常见致病菌。钟雷等对315例老年CAP患者的研究结果显示，分布最多的4种病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和肺炎克雷白菌，本地区老年CAP的病原体构成和耐药性均发生明显变迁，由以往肺炎链球菌为主，逐渐变为肺炎支原体为主，耐药性增强且呈多重耐药特点。杨盛权等对218例CAP患者研究显示，有4种细菌的阳性率比较高，分别为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷白菌和大肠埃希菌。应晓波等对88例CAP患者调查显示，单纯病原体感染，细菌31.81%，病毒19.32%，支原体18.19%，衣原体2.27%；还有混合感染l0.23%。近年来随着人口老龄化及抗生素滥用等原因，肺炎链球菌感染率有所下降，而非典型病原体及病毒感染率逐年上升，因而CAP诊治方面需警惕包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等在内的非典型病原体所致CAP的可能。

目前，我国的治疗指南中指出，针对不同的感染人群，CAP的经验治疗应采取不同的治疗手段。一般情况下，在青壮年人群中，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等不典型病原体为主；在老年人群中，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等为主。此外，临床治疗中应注意有无铜绿假单孢菌感染。

抗生素治疗

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》提出如下治疗方案：①单独使用第2代头孢菌素或联用大环内酯类；②喹诺酮类药物；③β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；④头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类。

陈冬梅等人对近年社区获得性肺炎患者抗菌药物的应用情况的回顾性调查显示，入院4h内接受抗菌药物治疗的病例达97.2%，共涉及5类15种抗菌药物，其中应用最多的是头孢菌素类，其次为喹诺酮类，联合用药以头孢菌素类+喹诺酮类最为常见，达75%。费雪洁等则主张，CAP可选择的抗菌药物主要有β-内酰胺类、大环类酯类和喹诺酮类。但由于没有高质量随机对照试验证实，使用单一抗生素还是双重抗生素治疗仍有争议，但重症CAP应考虑双重抗生素治疗。且含大环内酯类治疗方案较非大环内酯类治疗方案显著降低22%的患者病死率。袁野等回顾性调查结果显示，哌拉西林钠他唑巴坦钠联用阿奇霉素，与头孢他啶联用阿奇霉素两种方案，其安全性和有效性相同，但后者具有更好的经济性。从成本一效益考虑，单一使用美洛西林钠、头孢美唑钠和美洛西林钠/舒巴坦钠，治疗社区获得性肺炎均有良好的临床疗效和安全性，其中应用美洛西林钠/舒巴坦钠的成本一效益更好。在治疗方法上，序贯治疗（短期静脉注射+口服抗生素）和传统的静脉治疗相比，安全有效，并可以缩短住院时间、降低住院费用。周晓云等分别用左氧氟沙星和莫西沙星序贯治疗高龄CAP患者，结果莫西沙星疗效优于左氧氟沙星，但后者价格较便宜，应综合考虑选择使用。奚雪梅对CAP初始治疗失败原因进行分析，认为与抗菌药物使用单一、给药时间未充分考虑药物半衰期和个体化治疗欠缺有关。糖皮质激素治疗

CAP能否使用糖皮质激素（GC）治疗，是临床医生十分关心的问题。GC常用来治疗危重CAP患者。最近多项前瞻性研究和临床试验多次显示，GC对生存率无影响，反而对于重症肺炎具有潜在的危害。由于目前尚缺少大宗病例的随机对照试验证据支持，欧美指南中不主张应用，特别是医院获得性肺炎。周明为探讨GC在重症社区获得性肺炎致急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用价值，选择该院近年收治的46例重症社区获得性肺炎致急性呼吸窘迫综合征患者为研究对象，随机分为两组，各23例。对照组患者采取脱水、抗感染、营养支持等常规治疗，观察组患者在对照组基础上加以糖皮质激素治疗，对两组的治疗效果、治疗后血清指标等进行比较。结沦是糖皮质激素协助治疗能有效改善临床症状，缩短机械通气时间，提高临床救治成功率，值得进一步推广应用。

辅助治疗

他汀类药物：如阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等。他汀类药物治疗与败血症、脓毒血症危险降低相关，与他汀类药物对免疫调节和抗炎作用相关。另外，其通过抑制炎性细胞聚集，减少白细胞黏附，从而减少肺炎并发症。

前列腺激素抑制剂：非甾体抗炎药（NSAIDs）是常用解热镇痛药，目前，前列腺素拮抗剂已被用于动物模型和人类肺炎治疗研究，其作用可能是逆转缺氧性肺动脉血管收缩改善氧合。

左卡尼汀孙树强等研究左卡尼汀辅助治疗老年CAP的疗效。结果发现，左卡尼汀可增强抗炎效果，缩短抗炎疗程。这可能与左卡尼汀可提高呼吸肌细胞的能量供应，减轻肺组织缺血、缺氧和改善脂质代谢等作用有关。

中醫药治疗

近年来，在西医常规治疗基础上，使用中医药治疗CAP取得良好的疗效。常用的中药针剂有血必净、参麦、痰热清、醒脑静、川芎嗪、复方丹参等注射液。血必净注射液具有清热解毒等功效。参麦注射液具有益气围脱、养阴生津的功效。痰热清注射液具有抗病毒、解热、镇咳等作用。醒脑静注射液具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑的功效。川芎嗪具有扩张血管、抗血小板凝聚和改善微循环等作用。复方丹参注射液能活血化瘀，行气祛瘀。体外试验表明，痰热清注射液对肺炎链球菌、嗜血流感杆菌等有明显抑制作用，能降低内毒素和酵母菌所致的动物高体温；延长氨水和二氧化硫致小鼠咳嗽反应的潜伏期，增加小鼠气管酚红排出量，祛痰作用显著。孟映红的一项研究结果表明，采用阿奇霉素联合痰热清注射液治疗的CAP患者，其疗效明显优于单独使用阿奇霉素治疗。

结语

近年来，国内各级临床医生在对CAP治疗上进行了创新性的探索，在血清学、病原学、抗生素运用及中医药治疗等方面取得了新的认识和成果。希望通过该文综述，临床医生，尤其是基层临床医生，能对CAP有比较新的认识，当面对一个CAP患者时，思路清晰，知道如何正确处理。