3种不同材料嵌体修复后牙Ⅱ类洞牙体缺损对牙龈的影响及临床疗效分析

司 熙，李 莉，李秋实，张天夫

(1．海南医学院第一附属医院口腔科， 海南 海口 570102；2.吉林大学口腔医院VIP综合科，吉林 长春 130021；3．吉林大学中日联谊医院口腔科，吉林 长春 130033)

嵌体修复是预先预备成与牙体缺损窝洞相适应的修复体，利用粘结剂将修复体粘固于窝洞中的一种修复术。根据制作材料可以分为金属嵌体、树脂嵌体和瓷嵌体3种类型，因其边缘密合度高、良好的牙合面形态和邻面可高度抛光形成良好的邻接关系等优点，在临床上广泛应用[1]。目前，嵌体修复后牙Ⅱ类洞邻牙合龋损对牙龈组织的影响已成为微创修复关注的焦点[2]，但不同材料嵌体修复后牙Ⅱ类洞对患者牙龈影响的研究在国内报道较少。本文作者选取近年来收治的120例行后牙Ⅱ类洞邻牙合面龋损修复的患者，排除了操作过程的影响，分别采用金属嵌体、树脂嵌体和瓷嵌体3种方式进行修复，通过反映牙龈炎症的牙龈指数(gingival index，GI)和菌斑指数(plague index，PI) 并结合临床疗效，比较和评价3种修复方法对患者牙龈组织的影响和修复效果，以期为指导临床治疗中修复体的合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 材料和主要设备

钴铬合金(上海齿科材料厂)，玻璃离子水门汀(美国登士柏公司)，光固化复合树脂和3M ESPE 粘结剂(美国3M公司)，硅橡胶印模材料和超硬石膏(上海贺利氏公司)，氢氟酸和硅烷偶联剂(列支敦士登 IvoclarVivadent公司)。 高频铸造机(天津齿科设备厂)，CAD/CAM 系统 ( 德国西诺德公司) ，CAD /CAM 设计软件和 二氧化锆瓷块 ( 德国Vita 公司) 。

1.2 病例选择

选择2015年1月-2017年1月在海南医学院第一附属医院口腔科就诊的后牙Ⅱ类洞龋损(病变均已累及接触区)患者120例,其中男性62例，女性58例,年龄30～50岁；患牙120颗，其中前磨牙40颗,磨牙80颗。纳入标准：①牙列较完整，咬合关系基本正常，牙周健康，牙龈无炎症，口腔卫生情况良好。患牙的对侧同名牙或对颌同名牙存在，且为健康天然牙；②身体健康，无全身疾病及不良嗜好，无过敏史，龋坏累及牙邻牙合面但未穿髓，龋坏组织能完全去除干净。③患牙均无牙髓炎和根尖炎。病例排除标准：①尚未完全控制的牙龈炎和牙周炎患者；②不能正确刷牙、不能保持良好口腔卫生的患者。本实验经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署嵌体修复术及相关实验知情同意书。

1.3 实验分组

根据患者的诉求和意愿并考虑患牙具体情况，将120例后牙Ⅱ类洞龋损患者(120颗患牙)分为3组，每组40例(40颗患牙)，分别采用3种不同嵌体修复，即金属嵌体修复、树脂嵌体修复和瓷嵌体修复,分别为金属嵌体修复组、树脂嵌体修复组和瓷嵌体修复组，以嵌体修复的Ⅱ类洞龋损的患牙为实验组，以各组患牙对侧同名牙或对颌同名牙作为各自的对照组。

1.4 方 法

1.4.1 金属嵌体修复组 对后牙Ⅱ类洞龋损的患牙进行牙体预备[3]，预备均在去尽腐质的前提下进行，均预备成邻牙合面洞。轴壁微向牙合面外展2°～5°，甚至可彼此平行;底平,壁直，点线角清晰；一般在釉质内预备出45°的短斜面，宽度约1.5 mm；利用金属的延展性，在粘固前可以研压使之与牙体密合；备好洞型后用硅橡胶印模材取模，超硬石膏倒模,用钴铬合金行中熔铸造,铸造完成的金属嵌体打磨抛光后试戴,注意观察嵌体与邻牙接触松紧度及接触点的状况,采用咬合纸确定与对牙合牙的吻合度,嘱患者进行各个方向的咬合,无不适后用玻璃离子粘结剂粘固，调磨抛光修复完毕。

1.4.2 树脂嵌体修复组 预备洞形，去尽腐质，尽量保留健康牙体组织，消除薄壁弱尖，洞型向牙合面外展6°～9°；彻底消除倒凹，避免洞缘斜面；保证嵌体厚度至少达2 mm。牙体预备后，若龈阶接近牙龈或位于龈沟内，排龈线排龈后硅橡胶取模型，超硬石膏灌注石膏模型，常规制作3M树脂嵌体，试戴合适后用3M树脂粘结剂粘固，调整抛光。

1.4.3 瓷嵌体修复组 用裂钻和柱状金刚砂进行牙体预备。去尽腐质，消除倒凹及薄壁弱尖，使之与对颌牙有1.5～2.0 mm 均匀间隙，做成箱状固位型。要求洞型底平、壁直，向牙合面外展6°～8°，洞缘不制备斜面，点线角圆钝而清晰。邻面洞型的颊舌壁边缘制备牙尖斜面下自洁区，龈壁不要位于后靠近邻牙接触点，形成 0.5～1.0 mm 肩台，肩台与轴壁成90°。由技工室制作 CAD/CAM二氧化锆瓷嵌体，分别处理嵌体组织面及窝洞，嵌体组织面涂氢氟酸2 min，流水冲洗，嵌体吹干呈脱水状。嵌体组织面涂硅烷剂，吹干，窝洞内涂自酸蚀粘结剂，15 s后吹干，嵌体组织面涂 3M树脂粘结剂，嵌体粘接后用刮匙消除多余粘结剂，光固化 40 s。

1.5 观察指标

1.5.1 GI记录方法 使用钝头牙周探针，结合视诊和探诊进行检查。将牙龈分为近中唇(颊)乳头、正中唇(颊)缘、远中唇(颊)乳头和舌侧龈缘。GI评分标准：0分，牙龈健康；1分，牙龈轻度炎症，牙龈的颜色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血；2分，牙龈中等炎症，牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3分，牙龈严重炎症，牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。每颗牙的GI评分为4个牙面GI评分的平均值。

1.5.2 PI记录方法 用钝头牙周探针检查牙的近中、远中和颊舌侧并记录PI评分, 每颗牙4个面评分总和除以4,得到该牙的PI。PI评分标准：0分，龈缘区无菌斑；1分，龈缘区牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖刮牙面可见牙菌斑；2分，在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3分，龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。

1.6 临床疗效评价标准

临床疗效评价标准：①龈乳头萎缩:A.龈乳头发生萎缩；B.龈乳头不发生萎缩。 ②食物嵌塞:A.发生食物嵌塞；B.不发生食物嵌塞。③继发龋:A.牙体无可见的黑色存在，与修复体之间无深染色；B.牙体可见黑色存在，与修复体之间深染色。④邻接关系:A.邻接紧密；B.邻接不紧密，修复体边缘有裂隙探针可插入。⑤咬合关系:A.咬合功能正常；B.明显磨损，低咬合。⑥牙齿完整性:A.牙体无折裂或劈裂；B.牙体有折裂或劈裂。

1.7 随 访

各组患者分别于嵌体粘结后3、6和12 个月时电话预约进行复诊检查，复诊时检查龈乳头萎缩、 食物嵌塞、继发龋和牙体劈裂发生情况及邻接关系、咬合关系等，记录GI和PI。参照修正后的美 国 公 众 健 康 服 务 标 准 (US public health service criteria，USPHS)[2]进行效果评价：A，极满意；B，满意；C，不满意。A 和 B视为满意。

1.8 统计学分析

2 结 果

2.1 各组患者嵌体修复后3、6和12个月随访结果

各组患者嵌体修复后3个月复诊时随访，满意率为100%，无失访，无嵌体松动及脱落；嵌体修复后6个月复诊时随访，满意率为98.3%，失访2例(均为瓷嵌体修复组患者)，2例金属嵌体修复患者出现嵌体松动并脱落，重新采用玻璃离子粘结处理(因粘结时间问题，故在修复后12个月随访时剔除)；嵌体修复后12个月复诊时随访，满意率为99.1%，失访1例(树脂嵌体修复组患者)，无嵌体松动脱落。

2.2 各组患者嵌体修复1年后GI

与各自对照组比较，瓷嵌体修复组和树脂嵌体修复组患者GI差异无统计学意义(P>0.05)，金属嵌体修复组患者GI明显升高(P<0.05)。3组间比较，金属嵌体修复组患者GI均明显高于树脂嵌体修复组和瓷嵌体修复组(P<0.05)，树脂嵌体修复组和瓷嵌体修复组间GI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者嵌体修复1年后GI

Group nGIControl ExperimentalCeramic inlay restoration 380.93±0.430.96±0.42Resin inlay restoration 390.96±0.410.99±0.45Metal inlay restoration 380.98±0.391.68±0.38∗△#

*P<0.05 compared with control group；△P<0.05 compared with ceramic inlay restoration group；#P<0.05 compared with resin inlay restoration group.

2.3 各组患者嵌体修复1年后PI

与各自对照组比较，瓷嵌体修复组和树脂嵌体修复组患者PI差异无统计学意义(P>0.05)，金属嵌体修复组患者PI明显升高(P<0.05)。3组间比较，金属嵌体修复组患者PI明显高于树脂嵌体修复组和瓷嵌体修复组(P<0.05)，树脂嵌体修复组与瓷嵌体修复组PI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者嵌体修复1年后PI

Group n PIControl Experimental Ceramic inlay restoration 380.73±0.260.79±0.28Resin inlay restoration 390.76±0.250.82±0.33Metal inlay restoration 380.78±0.291.38±0.31∗△#

*P<0.05 compared with control group；△P<0.05 compared with ceramic inlay restoration group;#P<0.05 compared with resin inlay restoration group.

2.4 各组患者嵌体修复1年后临床疗效

各组患者嵌体修复1年后临床疗效比较，瓷嵌体修复组和树脂嵌体修复组患者在龈乳头萎缩、食物嵌塞、继发龋和邻接关系等方面疗效均优于金属嵌体修复组。见表3。

表3 3种嵌体修复1年后临床疗效

3 讨 论

本文作者观察了3种不同材料嵌体修复后牙Ⅱ类洞牙体缺损的临床效果，结果表明： 瓷嵌体和树脂嵌体无论在对牙龈刺激方面还是临床疗效方面均优于金属嵌体。

本研究中各组患者嵌体修复后临床效果显示：金属嵌体修复组患者在龈乳头萎缩、食物嵌塞、继发龋和牙体劈裂发生情况及邻接关系、咬合关系等方面的平均成功率为83.33%，树脂嵌体修复组患者平均成功率为93.58%，瓷嵌体修复组患者平均成功率为99.56%。金属嵌体在以上几个方面均存在明显不足，本实验金属嵌体采用钴铬合金，化学性能相对稳定，在口腔环境中不易分解，不易腐蚀，但随着人们对美观要求的提高，金属嵌体因其美观性差、边缘线长、牙体硬组织切割多、制作不便和同口内其他金属修复体之间产生微电流等问题应用受到限制，尤其是对牙龈及牙周组织有一定刺激[4]。本研究结果显示：金属嵌体修复组患者GI明显高于对照组，说明金属嵌体对牙龈有刺激,并且与树脂嵌体和瓷嵌体比较其对牙龈刺激最大；同时金属嵌体组患者PI明显高于对照组，说明易发生继发龋概率更大，也可能与本实验采用非贵金属嵌体材料有关。李东健等[5]采用贵金属嵌体修复活髓磨牙Ⅱ类洞牙体缺损，计算机辅助设计和制作的无饰瓷氧化锆嵌体美观性和总成功率优于金合金嵌体。树脂嵌体和瓷嵌体修复采用树脂粘结剂，增强了机械嵌合，边缘更密合，发生继发龋的概率更小。本实验中的金属嵌体组患者牙体劈裂比例最高，可能由于金属本身硬度比牙釉质高，以及与牙体预备洞型有关；树脂嵌体组牙体劈裂最少，树脂嵌体作为一种美学修复方式，树脂硬度比牙釉质低，粘结性更好，因此发生牙体折裂的可能性较小[6-7]；瓷嵌体组牙体劈裂相对较少，瓷嵌体硬度略高于牙釉质，与树脂嵌体比较容易折裂。复合树脂在光固化时有聚合收缩的现象，而单纯的光固化不能使树脂聚合完全，故固化后的树脂继续聚合，体积继续收缩，因此与洞壁及洞底间形成的微间隙较大；而树脂嵌体的收缩发生在体外，形成的微间隙较小。树脂嵌体的二期处理可获得进一步的聚合固化，提高边缘密封性。与金属嵌体比较，复合树脂嵌体色泽美观，不会与其他金属修复体之间产生微电流[8]，复合树脂嵌体修复能更好地恢复牙体外形和邻接关系，提高余留牙体组织的抗力，对牙合牙磨耗小，易修补，还有利于减少汞污染。树脂嵌体的弹性模量与牙体更接近，与其他嵌体比较，对洞型深大的牙体缺损修复能减小牙折的风险[9]。对CAD/CAM瓷嵌体来讲，CAD/CAM 系统的精确扫描和制作是确保修复体边缘密合性的重要因素。CAD/CAM 嵌体是生物医学工程中高技术的结晶，摆脱了义齿制作繁琐的工艺，减轻了劳动强度，患者只需就诊一次，即完成修复，节省了时间[10]。与复合树脂嵌体比较，CAD/CAM瓷嵌体与洞壁的边缘更密合，微漏小，耐磨性强于复合树脂嵌体[11]。梁献丽 等[12]研究显示：与复合树脂嵌体修复比较，CAD / CAM 全瓷嵌体修复后牙Ⅱ类洞的临床疗效明显提高。结合本研究，本文作者认为瓷嵌体有以下优点：机械性能好，具有优良的耐腐蚀性和耐磨损性，可产生与天然牙一致的光学效果，对牙龈刺激最小，后牙Ⅱ类洞牙体缺损修复成功率高，与患牙结合更紧密。二氧化锆嵌体为目前临床应用最佳嵌体材料之一， 可在保障功能性的同时提升美观性，且具备良好的生物相容性，在后牙牙体缺损修复治疗中具有明显优势[13]。

综上所述，本研究分别采用金属嵌体、树脂嵌体和瓷嵌体修复后牙Ⅱ类洞缺损，GI、PI和临床疗效分析结果表明：瓷嵌体的修复效果最佳，且树脂嵌体和瓷嵌体的修复效果优于金属嵌体。由于观察时间有限制，不同材料嵌体修复后牙Ⅱ类洞牙体缺损的远期效果尚需进一步研究。