胃丛状纤维黏液瘤2例报道并文献复习

吕婷婷， 黄 旭， 沈 磊

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

病例1 患者，女，20岁。8 d前因口服治疗“湿疹”药物后出现黑便3 d，于2017年2月24日收入武汉大学人民医院消化内科进行治疗，既往有“植物神经性功能紊乱”数年。入院后体格检查胸腹未见明显异常，急查血常规：WBC 11.35×109L-1，Neu 7.59×109L-1，RBC 2.21×1012L-1，Hb 63 g/L；凝血功能：FIB 1.65 g/L；生化电解质：ALB 33.20 g/L，GLB 18.10 g/L，Cr 39.00 μmol/L；血糖Glu 6.20 mmol/L；胸部正侧位片，心脏彩超未见明显异常。患者病情稳定后行胃镜检查，镜下表现为胃窦隆起性病变并出血，十二指肠球部多发溃疡，胃潴留(见图1)，后行全腹CT平扫+增强(见图2)提示：胃窦腔内肿块。查血清肿瘤标志物：糖链抗原72-4、SCC、SA、AFP、AFU、CA199、CEA、胃蛋白酶原水平均未显示异常，患者经抑酸治疗1周后病情稳定，复查胃镜(见图3)：前壁近小弯侧一大小5.0 cm×5.0 cm球形隆起，中央可见陈旧性血痂；取病理活检4块，结果提示为炎症性表现。患者经抑酸治疗1周后出血停止，内镜下病变大小无明显改变，遂行中上腹磁共振(见图4)明确诊断，MRI提示胃窦部肿块，考虑肿瘤性病变。

注：占位病变如箭头所示。图1 第1次胃镜检查图像；图2 腹部增强CT图像；图3 抑酸治疗1周后胃镜检查图像；图4 MRI FIESTA图像

该患者临床表现、内镜和影像学检查尚无法排除恶性肿瘤的可能，遂转至胃肠外科行腹腔镜下探查，腹腔镜下可见胃表面一直径约15 cm巨大肿块(见图5)，遂行远端胃根治性切除术+胃空肠吻合术。术后病理学检查：肿物长约10 cm×4 cm×3.5 cm，切面灰白间褐，质中，肿瘤触摸未触及明显结节；切除瘤体镜下表现(见图6)：肿瘤细胞在胃壁之间呈丛状或大小不等的结节状生长，与胃壁平滑肌交错排列，细胞呈梭形及圆形生长，细胞间富含黏液状基质和小血管；免疫组化检查：SMA强阳性，H-cad弱阳性，Dog1、CD117、CD34、CD10、β-catenin、S-100、PCK、HMB45、TFE31、Bcl-2、MyoD1、ALK、ER均表达阴性，增殖细胞相关核抗原Ki67低增殖。根据病理学及免疫组化检查，该肿瘤诊断为胃丛状纤维黏液瘤，淋巴结未见肿瘤转移。明确诊断后，进一步对瘤体进行基因多态性检测，报告提示，C-kit基因所检测区域第9、12、13和17外显子未发生突变，C-kit基因第10、11外显子由于标本降解难以检测，PDGFRA基因所检测区域12外显子存在p.P567P(c.1701A>G)基因多态性，PDGFRA基因所检测区域18外显子存在p.V824V(c.2472C>C/T)基因多态性，该患者C-kit基因未发生突变，而PDGFRA基因12、18外显子则存在基因多态性。

病例2 患者，男，27岁。2017年5月15日因间断腹痛5年来我院就诊。患者5年前因腹痛行胃镜检查提示：胃窦隆起性病变，慢性浅表性胃炎；治疗后症状未完全缓解，后于2017年1月4日复查胃镜：胃窦隆起性病变；超声胃镜检查显示：胃窦隆起，黏膜下层中等偏低回声；为进一步明确诊断遂来我院就诊，以“胃窦隆起”收住入院。入院后完善相关检查，粪便隐血试验阳性(+)，根据患者胃镜检查及超声内镜(见图7)提示，拟对该患者行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)(见图8)，术中完整切除肿物，包膜完整(见图9)，并送病理活检，瘤体病理切片(见图10)可见细胞呈梭形生长，细胞间质含有丰富的黏液状基质和薄壁小血管；免疫组化检查：SMA阳性，Bcl-2局部病灶阳性，H-Caldesmon和CD10部分阳性，CD117、CD34、Dog-1、CK、EMA、PR、DES、ALK、ER、PR、β-catenin表达阴性，Ki67(+)LI约1%，送检标本诊断为胃丛状纤维黏液瘤。

图5 腹腔镜示：箭头所指处为PF向胃壁外生长的部分；图6 病例1病理示：细胞间可见黏液状基质和薄壁小血管 (HE 100×) Fig 5 Laparoscopic image showed: the arrow pointed to the part where the PF grows outside the stomach wall; Fig 6 Case one pathology image: the intercellular full of mucous matrix and thin-walled small blood vessels (HE 100×)

图7 超声内镜提示：黏膜下中等回声；图8 ESD术中，可见胃窦部隆起(箭头所指)；图9 ESD术后完整切除的肿瘤；图10 病例2病理示：细胞呈梭形，细胞间富含黏液状基质和小血管(HE 100×) Fig 7 Endoscopic ultrasound reveal medium echo in submucosal layer; Fig 8 Endoscopic submucosal dissection: the lesion protruding in gastric antrum (the arrow pointed to); Fig 9 The lesion completely resected by ESD; Fig 10 Case two pathology image showed: the spindle cells, with abundant mucous matrix and small blood vessels in intercellular (HE 100×)

讨论胃丛状纤维黏液瘤是TAKAHASHI等[1]在2007年首次提出的一种胃间质细胞肿瘤，该肿瘤非常罕见，自该肿瘤提出至今，检索已发表的文献中共79例(加上本院2例)。胃丛状纤维黏液瘤的发病年龄为7～75岁，中位年龄43岁，男女发病比例约1∶1，该病常因瘤体表面溃疡出血而表现为呕血和黑便等上消化道出血症状，同时还有腹痛、恶心、呕吐，贫血、体质量减轻等临床症状[2]。胃丛状纤维黏液瘤绝大多数发生在胃窦部，这可能与该肿瘤的起源细胞特异性的分布在胃窦部有关[3]，瘤体也可发生在胃以外的组织[4]，如食管[5]、十二指肠[3]、空肠[6]、胆囊[7]和结肠[8]。胃丛状纤维黏液瘤瘤体直径为0.8～15 cm[9-10]，呈苍白色、淡褐色或红色，形成黏膜下层或透壁的黏液状团块，在一些病理检查中瘤体没有完整的包膜，而呈颗粒状或结节状，且瘤体表面常形成溃疡面[11]。胃丛状纤维黏液瘤的病理组织学表现为多结节的丛状生长，细胞呈梭形，细胞间富含黏液状基质和薄壁小血管，肿瘤细胞的超微结构与肌纤维母细胞相似，细胞核呈圆形或椭圆形，细胞质呈轻微嗜酸性，核仁小且不明显，细胞基质阿辛蓝染色阳性。细胞异型性，坏死和有丝分裂少见。胃丛状纤维黏液瘤的丛状生长方式常会引起胃黏膜受损而引起溃疡的发生，同时透壁的丛状生长能够削弱胃壁肌层的完整性，导致肿瘤组织向外生长[2]。胃丛状纤维黏液瘤免疫组织化学检查常表现为α-SMA阳性，Desmin、CD10和caldesmon常常可变，CD117、CD34、DOG1、S100、CK20、CK7、CAM5.2、EMA、p53、CDX2常表现为阴性，Ki-67常低于1%，最高不超过2%，说明该肿瘤细胞的增殖指数很低[11]，肿瘤呈良性改变，目前报道病例中没有发现瘤体切除后发生复发或转移[12]。

胃丛状纤维黏液瘤常需要与胃肠道间质瘤(GIST)、硬纤维瘤、孤立性纤维瘤、炎性纤维息肉、炎性纤维瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤等相互鉴别。临床上胃丛状纤维黏液瘤常与GIST相混淆，两者症状相似，常表现为早期的腹胀、上消化道出血症状和贫血，与胃丛状纤维黏液瘤不同的是，GIST常起源于Cajal间质细胞，可发生在胃肠道各个部位，并可累及固有肌层，GIST可发展为恶性肿瘤，并向肝脏或腹膜转移，在临床上需要根据肿瘤位置、大小和核分裂的水平来进行肿瘤危险分层[13]，GIST与胃丛状纤维黏液瘤用影像学方法常难以区别，需要用免疫学方法来进行鉴别诊断，GIST免疫组化常表现KIT(CD117)和CD34阳性，SMA和S-100常为阴性[14]，同时GIST大多数病例存着KIT变异，少数病例存在PDGFRA基因的变异。硬纤维瘤主要特点是梭形的肿瘤细胞呈丛状排列，细胞间有致密的胶原基质；孤立性纤维瘤常含有致密瘢痕瘤，该瘢痕瘤主要是细胞间胶原沉积而成，并因此导致细胞密度呈现过多或过少的分布，免疫组织化学表现为CD34阳性；炎性纤维息肉通常为小的黏膜下病变，特点是在血管周围伴有呈洋葱样增殖梭形细胞，并有嗜酸性粒细胞浸润；炎性纤维瘤中主要表现为淋巴细胞和浆细胞浸润，及ALK免疫反应阳性。胃平滑肌瘤的特征在于具有纺锤形核的肿瘤细胞呈束状排列，细胞质呈显著的嗜酸性，平滑肌肉瘤则显示高细胞密度和细胞异型性，肿瘤细胞表现出明显的有丝分裂；胃神经鞘瘤的瘤体细胞含有波状或栅栏状排列的梭形细胞，淋巴细胞聚集呈套状及S-100蛋白阳性[11]。胃丛状纤维黏液瘤为良性肿瘤，目前还没有发生复发和转移，临床上常需要与以上肿瘤相互鉴别并准确判断，以便临床医师更好地选择治疗方法。

胃丛状纤维黏液瘤属于胃肠道间叶源性良性肿瘤，该肿瘤非常罕见，目前还没有系统完整的数据进行分析和总结，胃丛状纤维黏液瘤在临床上常缺乏特异性的内镜和影像学表现，这就给临床的诊断带来很大的挑战，由于胃丛状纤维黏液瘤常缺乏准确的术前诊断，故临床上外科手术依然是主要的治疗手段，而内镜下手术治疗适应证还需要更多的病例积累，这也要求临床医师不断学习和总结PF的临床表现和病理特征，不断提高PF的术前诊断率，为患者提供最合适的治疗方案。