经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗食管黏膜下肿瘤38例分析

张 瑜， 齐 健， 胡玲珍， 陈志芬

武汉大学中南医院消化内科，肠病湖北省重点实验室，湖北省肠病医学临床研究中心，湖北 武汉 430071

隧道内镜(tunnel endoscopy，TE)技术是指在内镜下建立一条位于消化道黏膜层和固有肌层之间的通道，通过该通道进行黏膜层、黏膜下层、肌层甚至消化道壁外病变的诊断及治疗方法。2010年由INOUE等[1]首次报道了经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗贲门失弛缓症(achalasia，AC)，2010年9月复旦大学附属中山医院徐美东等[2]开始采用经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)治疗上消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMT)，取得了良好的临床疗效，自此之后， STER手术治疗SMT因其微创性、有效性在临床得到广泛应用。近年来，我院在积累丰富的内镜下黏膜剥离术(ESD)及POEM手术经验后，积极开展STER治疗食管SMT的微创手术，本研究回顾性分析2014年7月至2017年3月武汉大学中南医院行STER治疗食管SMT患者的临床资料，评估STER治疗食管SMT的有效性和安全性。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析2014年7月至2017年3月因食管SMT于武汉大学中南医院消化内科住院行STER治疗的38例患者的临床资料，男24例，女14例，年龄(51.9±9.3)岁(26～66岁)。主要因上消化道非特异性症状(吞咽异物感、上腹痛、腹胀、反酸、呃逆等)就诊或体检行胃镜检查时发现，均行超声内镜检查，超声下多表现为低回声，其中34例起源于固有肌层，4例起源于黏膜肌层。所有患者均符合手术指征，行血常规、肝肾功能电解质、凝血象、输血全套、心电图、胸部X线片等检查排除手术禁忌证，术前与患者及家属沟通后均签署手术知情同意书。

1.2手术器械及手术方法

1.2.1 手术器械和试剂：Olympus 260主机及内镜或Olympus 290主机及内镜，Olympus内镜下透明帽、注射针、切开刀、电凝钳、钛夹等；CO2气体，注射用靛胭脂，肾上腺素等。

1.2.2 手术方法：术前禁食禁水8 h，均于手术室行气管插管全麻下内镜隧道手术，二氧化碳泵供气，取左侧卧位。STER手术过程：内镜前置透明帽，充分冲洗食管，依据黏膜下病变大小确定建立黏膜下隧道的长度，距瘤体上方3～6 cm处黏膜下注射，使黏膜抬举良好，切开黏膜，尽量靠近肌层分离至瘤体远侧，完成黏膜下隧道，逐步剥离瘤体，完整切除瘤体，隧道创面未见明显渗血。电凝钳充分处理创面，生理盐水冲洗隧道，吸净黏膜下隧道内和食管胃腔内气液体，用多枚钛夹缝合隧道入口(见图1)。

1.3术后治疗措施术后患者禁食禁水2～6 d，手术创面较大的患者留置胃管负压引流，术后2 h内预防性应用抗生素治疗，并予抑酸、营养支持、补液等治疗，2周内逐步恢复正常饮食。

图1STER手术操作过程A:在肿块上方约6 cm黏膜下注射后切开食管黏膜，为隧道入口；B:建立黏膜下隧道；C～D:逐步剥离黏膜下肿块，并从黏膜下隧道中取出；E:多枚钛夹缝合食管隧道入口；F:取出的手术标本；G:另1例患者的手术标本

Fig1ProceduresofSTERA: submucosal injection and mucosal incision about 6 cm above the SMT; B: creation of a submucosal tunnel; C-D: gradually resection of SMT and extraction of the lesion from the submucosal tunnel; E: closure of the mucosal incision site with hemo-static clips; F: the resected specimen; G: surgical specimen of another patient

1.4观察指标STER手术切除食管SMT的完整切除情况、切除病变大小、手术时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间、术前及术后第1天血常规变化情况、病理表现、手术并发症(隧道内感染、迟发性隧道内出血、食管穿孔、食管瘘、皮下气肿、气胸、气腹等)并随访有无复发及食管狭窄。

2 结果

2.1一般情况38例患者的食管SMT多位于食管中下段，食管下段27例(71.1%)，食管中段11例(28.9%)，均行STER手术，其中1例于术中隧道内直视下见血管搏动，考虑动脉瘤可能，终止手术，其余37例均完整切除病变，STER手术完整切除率97.4%(37/38)。37例患者中有2例食管SMT为多发，共完整切除39处病灶，切除病灶直径(17.5±12.9)mm(6～70 mm)，STER治疗时间(55±23)min(30～130 min)。38例患者术后抗生素使用时间3～12 d，其中28例(73.7%)患者的抗生素使用时间为5～8 d。术后住院时间(6.5±1.8)d(3～12 d)。21例患者分别于术前及术后第1天查血常规，结果如表1所示。

2.2病理表现37例完整切除病变的术后病理回报均为良性病变，其中34例(91.9%)为平滑肌瘤，2例(5.4%)为囊肿，1例(2.7%)为间叶源性肿瘤。其中30例平滑肌瘤患者病理加行免疫组化检测，Desmin、SMA均为阳性，CD117、CD34、DOG1、S-100、SDHB、Ki-67均为阴性。

2.3并发症及随访情况38例食管SMT患者中，2 例(5.3%)于STER术中出现黏膜损伤，均采用金属夹成功夹闭，4例(10.5%)术后出现发热，均经抗感染、抑酸、禁食、补液等保守治疗治愈，3例(7.9%)术后观察到胸部少量皮下气肿，均于1 d内自行吸收。所有STER手术患者均未出现食管瘘、迟发性隧道内出血、隧道内感染、气胸、气腹等并发症。另外，36例患者获得随访，随访时间(22±10)个月(5～38个月)。其中1例食管平滑肌瘤患者在术后1年复查胃镜时，在食管不同位置发现直径约3 mm大小食管黏膜下肿块，行超声胃镜示食管平滑肌瘤可能，未予特殊治疗，嘱患者定期胃镜随访监测，其余35例患者在随访期间均未出现食管狭窄、肿瘤复发等术后并发症。

表1 STER手术患者术前及术后第1天血常规结果Tab 1 Blood routine results of STER patients of preoperative and postoperative one day

3 讨论

起源于消化道黏膜上皮层以下的肿瘤均称为SMT，主要包括黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层等的肿瘤，以上消化道多见[3]。消化道SMT中良性居多，主要包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等；恶性肿瘤较少，主要包括恶性间质瘤、胃肠道kaposi肉瘤、平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤等。依据最新的NCCN指南，所有胃肠间质瘤都有恶变可能，所有>2 cm的胃肠间质瘤应当被切除，对于≤2 cm的胃肠间质瘤，应当切除或定期随访监测[4]。对于起源于食管固有肌层>2 cm的SMT，需要取得完整病理组织学诊断以排除恶性肿瘤[5]。STER技术巧妙地利用食管黏膜和固有肌层之间的空间进行手术，完整切除食管SMT的同时，保持了食管黏膜的完整性，降低了术后食管瘘的出现和胸腹腔继发感染的概率[6]。本研究38例食管SMT患者行STER手术，1例于术中隧道内直视下见血管搏动，考虑动脉瘤可能，终止手术，其余37例患者的食管SMT均完整切除，完整切除率为97.4%，切除病变直径(17.5±12.9)mm(6～70 mm)。91.9%的患者病理回报为平滑肌瘤。所有患者均未出现食管穿孔、食管瘘、迟发性隧道内出血、隧道内感染、气胸、气腹等并发症，36例获得随访，随访(22±10)个月，1例出现再发，为食管黏膜下直径约3 mm肿块，均无食管狭窄或肿瘤远处转移的发生。我院开展STER手术治疗食管SMT获得了良好的临床疗效。

准确而完善的术前评估是保证手术安全和成功的前提。本研究中1例起源于固有肌层的动脉瘤患者于STER术中及时发现异常血管搏动停止手术，对于术前超声内镜不能排除的动脉瘤患者，应完善胸部增强CT检查，保证手术的可行性及安全。术中保证STER手术成功的关键在于隧道建立的位置、范围及保证清晰的手术视野。隧道建立的位置及范围应参照SMT的位置、形态及大小，隧道开口下缘应距离SMT口侧端3 cm以上，纵行切口长度1.5～2 cm，同时向两侧及黏膜下肿瘤的方向沿固有肌层分离，建立隧道至SMT远端至少2 cm，SMT两侧至少1 cm，建立黏膜下隧道及完整剥离肿瘤的过程中，反复行黏膜下注射，对血管进行预处理，以保证清晰的手术视野。

术中对于手术创面较大的患者，于手术结束时置入胃肠引流管，既可以起到胃肠减压的作用，促进术后创面的恢复，还能有助于及时发现术后并发症。对于行STER手术的患者，围手术期预防性抗生素的应用国内外尚无统一的标准，关于抗生素的应用时机及使用时间目前还缺乏大样本的循证医学研究证据，由于口咽部及食管存在大量固有细菌，而STER手术暴露了食管黏膜下层，我中心对38例实施STER治疗的患者，均于术后2 h内预防性应用抗生素，选用头孢二代或三代抗生素，38例患者术后均恢复良好，无隧道内感染、迟发性隧道内出血、食管瘘等并发症的发生。对其中21例手术患者术前及术后第1天的血常规进行比较，患者术前及术后第1天的白细胞、中性粒细胞及中性粒细胞比值均有显著性差异，抗生素的及时应用在预防感染的同时，有助于减轻机体的炎症反应，促进创面的修复，对于一般基础情况差、抵抗力低下、手术时间长、创面大或是发生手术并发症的的患者，可适当延长抗生素的疗程。

研究[7-8]报道，STER手术目前成功切除的食管SMT最大为60 mm×28 mm×22 mm。我中心应用STER治疗的食管SMT最长径为70 mm，为不规则长条形肿块，标本大小为70 mm×12 mm，见图1G，另一例较大的食管SMT标本大小为60 mm×40 mm，见图1F。由于消化道黏膜下操作空间有限，赵海敏等[9]依据目前的经验，主张STER手术能切除的食管SMT最大径为60 mm，而我院应用STER治疗的食管SMT最长径达70 mm，原因在于本例患者SMT为平行于食管纵轴生长的黏膜下不规则长条形肿块，大小约70 mm×12 mm，手术标本如图1G。因此，我们结合目前的经验，认为对于这类横径小于12 mm，长径沿食管纵轴生长的SMT，STER手术能切除的食管SMT长径可达70 mm。由于目前病例数量较少，积累的经验有限，其可行性及安全性方面尚需大样本病例进一步观察研究。