经直肠纯自然腔道内镜手术保胆手术与外科开腹胆囊切除术及腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石或息肉的效果对比观察

孙倩儒， 胡丽红

哈尔滨医科大学附属第二医院消化科， 黑龙江 哈尔滨 150001

胆囊结石和胆囊息肉是常见的胆囊疾病，也是临床上常见的疾病。传统的开腹胆囊切除术虽然能完整切除胆囊，但这种手术对患者造成的创伤较大，患者的耐受性较低，且康复的速度较为缓慢[1]。近年来，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，绝大多数开放性术式被腔内微创术式所取代[2]。较强的靶向性、不易对胆管造成损伤等微创的特点，使得腹腔镜胆囊切除术得到了广泛推广。而胆囊具有储存胆汁、缓冲胆道压力、浓缩胆汁、分泌黏液和排空等功能。根据现代医学的观点，一切能保留的器官均不能切除，最大限度保留器官的功能才是真正的微创[3]。这就促进了保胆手术的发展。哈尔滨医科大学附属第二医院于2014年开展经直肠纯自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)保胆手术，本课题将进一步研究探讨经直肠纯NOTES保胆手术与外科开腹手术及腹腔镜胆囊摘除术这三种术式各自的优缺点，为日后临床医师及患者的选择提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集哈尔滨医科大学附属第二医院2014年12月至2016年12月34例经直肠纯NOTES保胆手术、33例经外科开腹及37例经腹腔镜胆囊切除术的患者，均诊断为胆囊结石或息肉，排除合并严重的心脏、肝、肾等重要器官的病变者。按照手术术式的不同，将患者分为3组：NOTES组、外科开腹组、腹腔镜组，各组之间患者性别、年龄、结石及息肉大小及数量等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要器械NOTES术式中所用气囊为我院自主研发的设备，具有可比性，且已申请专利(见图1)。在术中，首先将气囊送至横结肠并将气体充满后，肠腔被完全封闭。在左半结肠进行无菌生理盐水充分冲洗，继以质量浓度为10 g/L的安尔碘溶液有效进行消毒，以确保手术视野的无菌环境，使腹腔远离污染，进而避免术中及术后感染)。其他均为手术所用常规仪器及耗材。

1.3手术方法三组患者入院后，密切监测生命体征。NOTES组患者截石位，插结肠镜至横结肠，以灭菌注射用水清洗肠腔；退内镜，送气囊至乙状结肠，充气封堵；清洗肠道并以聚维酮碘溶液消毒肠腔；在无菌内镜下，用切开刀将直肠壁完全切开，内镜进入腹腔；腹腔内找到肝脏和胆囊并吸出胆汁；将胆囊切开一个能通过内镜的小切口；活检钳摘除胆囊息肉；取石篮取出胆囊结石，或电活检钳钳除息肉；内镜下以金属夹夹闭胆囊切口；用无菌生理盐水反复冲洗腹腔；尼龙绳结合金属夹关闭肠壁切口；刺破气囊吸净气体并将其取出；观察置入气囊处黏膜无缺血及破损，之后操作结束。

外科开腹组患者平卧位，取右肋弓下斜切口，约10 cm，逐层进腹探查；游离胆总管及胆囊动脉，断扎胆囊管及胆囊动脉；由胆囊底游离胆囊至胆囊颈，标本取出；止血，盐水冲洗；清点纱布、器械后逐层关腹。

腹腔镜组患者仰卧位，取脐正中纵形切口，约1 cm，穿刺法置入10 mm Trocar，注入CO2气体，经此 Trocar 置入腹腔镜后观察；剑突下偏右切开置入10 mm Trocar，于右肋弓下1.2 cm锁骨中线及腋前线切开置入5 mm Trocar，分别置入电凝钩、抓持钳；显露胆囊管，于胆囊管靠胆总管处置Hem-o-lock，近胆囊颈部上Hem-o-lock，剪断胆囊管；游离胆囊动脉，近端上Hem-o-lock，远端切断；提起胆囊颈分离，切下胆囊；冲洗、引流，胆囊取出，缝合伤口。

1.4观察指标详细记录三组患者的手术指标，包括术中出血量、手术时间、手术费用及住院时间。并制订详细的术后随访项目及评分标准，以打分形式对NOTES组、外科开腹组、腹腔镜组效果进行评估，计算分数。随访项目包括：腹胀、腹泻、切口疼痛程度、心理情况；评分标准：无证状为0分，轻度：稍有不适为1分，中度：症状明显但尚可忍受为2分，重度：症状难以忍受为3分(参考VAS疼痛评分标准)。分数越高，代表该术式效果越差。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计分析，其中手术时间、术中出血量和手术费用、术后随访评分的数据应用方差分析，患者伤口愈合、住院时间、进食时间、心理情况及出现腹胀、腹泻的数据采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1出血量对比腹腔镜组患者出血量(31.95±22.98)ml与NOTES组患者出血量(45.35±34.52)ml比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而外科开腹组术中出血量(82.27±83.74)ml明显多于NOTES组及腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2手术时间对比NOTES组手术时间(194.26±92.95)min长于外科开腹组(114.82±54.54)min及腹腔镜组(46.76±23.23)min，三组两两比较，差异均有统计学意义(F=47.29，P<0.05)(见图2)。

2.3手术费用外科开腹组手术费用(30 320.36±8 819.31)元明显高于腹腔镜组(23 406.11±27 703.96)元及NOTES组(27 058.47±8 670.16)元，差异有统计学意义(F=1.26，P<0.05)，但腹腔镜组与NOTES组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 三组手术时间对比 Fig 2 Comparison of the duration among three treatment methods

2.4住院时间腹腔镜组住院时间(5.32±1.34)d短于外科开腹组(10.91±4.03)d和NOTES组(15.32±6.14)d，三组两两比较，差异均有统计学意义(F=47.86，P<0.05)。而采用两独立样本秩和检验及Bonferroni校正可知，腹腔镜组住院时间明显短于外科开腹组(P<0.05)，外科开腹组短于NOTES组(P<0.05)(见图3)。

图3 三组住院时间对比 Fig 3 Comparison of hospital days among three treatment methods

2.5术后随访结果术后随访评分标准最长进行到术后6个月，最短至术后不良反应消失。经统计，NOTES组不良反应最少，NOTES组评分(2.25±1.48)分低于腹腔镜组(3.52±1.99)分和外科开腹组(5.06±3.99)分。单因素方差分析三组术后随访评分，差异有统计学意义(F=3.47，P<0.05)。

经秩和检验分析，三组腹胀情况差异有统计学意义(χ2=30.43，P<0.05)，而采用两独立样本秩和检验及Bonferroni校正可知，NOTES组与外科开腹组腹胀情况无明显差异(P>0.05),外科开腹组腹胀情况明显优于腹腔镜组(P<0.05)；三组腹泻情况经秩和检验分析，差异无统计学意义(χ2=5.56，P>0.05)；切口疼痛程度经秩和检验分析，三组差异有统计学意义(χ2=58.30，P<0.05)，而采用两独立样本秩和检验及Bonferroni校正可知，NOTES组患者明显优于腹腔镜组(P<0.05)，腹腔镜组优于外科开腹组(P<0.05)；而患者不良心理状况相比，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

3 讨论

目前，手术是治疗胆囊结石、胆囊炎的主要手段，传统开腹胆囊切除术经多年的临床实践，已被公认为是治疗良性胆囊疾病的一种安全、有效的手术方式，但存在手术创伤大、术中出血量多、手术时间长、手术操作对腹腔干扰大及术后恢复慢等缺点[4]。医学发展的历史就是不断满足患者需求的过程。正是源自患者对微创治疗的需求，开腹手术已经越来越多地被腹腔镜所替代[5]。作为真正意义上的无疤痕手术，NOTES已被患者所需求，尤其是对美观要求较高的患者[6]。

表1 三组患者术后不良反应发生例数比较Tab 1 Comparison of the number of cases with adverse reaction in the postoperative among three groups

旧式保胆取石的效果不理想，这是很多专家不赞成保胆治疗的原因。但新式保胆取石治疗与旧式保胆取石治疗有着根本区别[3]。NOTES是经人体自然腔道的手术，手术方便，创伤小，对腹腔脏器干扰小，全身反应轻，因此患者术后疼痛不明显，极大程度地减轻了患者由于手术带来的身心痛苦。最重要的是保留了有功能的胆囊，一定程度上避免了胆囊切除带来的反应。胆囊除具有浓缩胆汁、排出胆汁和调节缓冲胆管压力的作用外，还具有重要的免疫功能，胆囊黏膜能分泌IgA抗体，是肠道IgA抗体的主要来源。胆囊切除后由于缺乏胆囊浓缩、排放胆汁的功能，患者进食后出现消化不良、腹胀、腹泻、胃食管反流等术后综合征，有的患者消化功能明显受损，体质量下降，严重影响了正常的工作和生活[7]。因此，越来越多的患者倾向于保胆治疗。尽管NOTES手术上腹部器官可视性高，直肠对腹腔的角度被视为NOTES技术最理想的入路方式，但由于肠道高菌群环境极易导致腹腔感染。而针对此问题，我院消化内科研制的肠道手术视野保护气囊解决了此难题。待气囊充气和位置固定后，可阻挡上游肠管内的肠液及粪渣留至术野。在气囊的帮助下，再结合肠道的系统消毒，就能确保手术视野的无菌环境，使腹腔远离污染从而避免术中及术后感染[7]。

从本课题数据显示，3组对比术式各占优势。外科开腹组术中出血量明显多于NOTES组及腹腔镜组，这再次证明了外科手术的创伤相对较大，分析其原因可能是外科开腹的术式采取右肋弓下斜切口，约10 cm，同时拉钩对切口的牵拉造成腹部肌肉损伤较大，此外，胆囊位置较深，在手术视野、操作及止血方面有一定困难；而腔镜在解剖、分离、切割、止血等方面操作相对简便，且切口小，故出血量较少。经直肠纯NOTES保胆手术时间长于其他两种术式，其主要原因在于此种技术刚刚开展，在熟练度上有待于进一步提高，此外，术前置入气囊等准备工作也可能是NOTES手术时间长的原因，随着此种技术的进一步开展，手术例数的不断增加，手术时间将会逐渐缩短。相比于外科开腹组和NOTES组，腹腔镜下胆囊切除术相对较低的诊疗成本可一定程度上减少患者医疗支出。NOTES组与其他两组术式最大的不同是保留了有功能的胆囊，且经人体自然腔道。相比外科开腹及腹腔镜下胆囊切除术，患者术后不良反应症状明显减少，尤其经直肠纯NOTES保胆手术患者出现腹胀的不良反应低于其他两种术式，这与保留胆囊有着直接的关系。此外，经直肠纯NOTES保胆手术患者切口疼痛最少，这与依赖人体自然腔道为手术路径密不可分，患者腹壁无切口，而肠道入路创伤小，且对切割无明显的疼痛感。对于患者心理情况，三组数据差异无明显意义，这与术前充分的心理护理及干预密不可分[8]，此外，先进的医疗水平和技术也是不能忽视的因素。

著名肝胆外科学家黄志强院士曾指出：“胆囊是一个器官，不能因一颗结石，而轻易切除胆囊”，并从治疗角度上指出，“单纯以传统的外科方法治疗胆石病的时代已经过去，多学科、多方法、多途径的治疗已成为今后的趋向”[7]。虽然对患者行保胆取石的指征目前尚未列入胆囊结石及息肉的常规治疗，对胆囊结石及息肉的患者实施保胆取石手术应倍加慎重[9]，但我们反对不顾一切地盲目切除有功能的胆囊，也反对不顾一切地盲目保胆治疗[10]。相信随着我们观察例数的增加和观察时间的延长，将对3种术式的优缺点得出更为详尽的数据支持，在理论和实践的融合之中，使胆囊结石和息肉的治疗术式的选择变得更加有据可循。而随着经直肠纯NOTES保胆治疗技术的提高，也将为更多患者带来福利；在未来，NOTES带给我们的可能不仅是技术上的更新，更重要的可能是将来内外科的融合[11]。