上消化道异物267例内镜诊治分析

冯志强， 张 龙， 赖晓波， 李永强， 聂玉强

广州市第一人民医院消化内科 广州消化疾病中心，广东 广州 510180

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是消化内科和耳鼻喉科常见急症之一，需要紧急处理。若处理不及时，会出现一系列并发症，如消化道穿孔、出血、纵膈脓肿等，甚至危及生命。最常见的治疗方法为内镜下将异物取出，包括喉镜、胃镜等，内镜取出困难者宜尽早外科手术处理。我院较早开展胃镜下上消化道异物取出术，取得满意疗效。现对2000年1月至2017年2月我院胃镜结果进行统计，其中疑诊为上消化道异物者267例，对这些患者检查及治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2000年1月至2017年2月疑诊为上消化道异物需急诊胃镜处理者共267例，男156 例，女111例(男女比例为1.41∶1)，年龄(50.1±20.6)岁(1～89岁)，从异物嵌顿到就诊时间2 h～8 d。

1.2临床表现主要症状为咽部疼痛，吞咽困难(或疼痛)，胸骨后疼痛，腹部疼痛、声音嘶哑、发热、胸痛等。

1.3治疗方法

1.3.1 器械：采用Olympus 或富士能电子胃镜，相关辅助器材包括：活检钳、异物钳、碎石网篮、圈套器、透明帽、外套管等。

1.3.2 术前准备：术前与患者及家属(监护人)充分沟通，了解异物种类，异物种类包括食物性异物(鱼刺、鸡骨、猪骨、肉团、鸡蛋壳、果核、果肉、食物团块)、塑料及金属制品(牙刷、硬币、瓶盖、药物铝箔包装、食管支架及胆道支架)、其他(头发、牙签、竹筷、胃石)等。所吞时间，大概大小、数量、种类等，阅读相关颈部、胸腹部X线片，初步了解异物大小、位置，告知胃镜检查适应证、所采用的取异物方法、费用及相应风险、并发症，签署知情同意书。术前禁食4～6 h，采用镇静胃镜或普通胃镜方式诊治，胃镜检查前常规口服利多卡因达克罗宁胶浆，术前吸氧、心电监护，观察血压及血氧饱和度并记录。

1.3.3 诊治方法及护理：胃镜诊治过程中，助手密切观察患者神志、血压、血氧及心率变化，检查时患者左侧卧位，常规插入胃镜，发现异物后，根据异物大小、边缘是否锋利等特点及在消化道不同位置选用采取不同的器械及方法，钳夹住或套住异物后，随内镜一并带出；若异物边缘较锐利，则尽可能将异物带入到透明帽或外套管内，再随内镜一并带出体外。

2 结果

2.1总体结果共有267例临床诊断为上消化道异物，胃镜检查有262例发现上消化道异物，另外5例仅见食管上段黏膜损伤，反复寻找食管及胃内均未发现异物。

2.2不同解剖位置异物分布情况异物嵌顿解剖位置：食管异物最多，达166例(63.36%)，其中食管上段异物105例，食管中段34例，食管下段27例；胃内异物共63例(24.05%)，十二指肠及胆道、胰管异物共27例(10.31%)，吻合口4例(1.53%)，咽部异物2例(0.76%)。

2.3异物种类食源性异物151例(57.63%), 包括骨性(鱼刺及禽类骨骼)异物110例，食物团30例，果皮果核11例。非食源性异物111例(42.37%)，包括金属片28例，各种支架14例，牙签12例，打火机11例，胃石8例，药物及锡箔外包装7例，硬币5例，义齿5例，塑料片及陶瓷类5例，牙刷3例，其他包括胶囊内镜、玻璃瓶、筷子、纽扣等共13例。

166例食管异物中，动物骨头最多见，达102例(以鱼刺、鱼骨最多为68例，其余34例为猪骨及禽类骨骼)；食物果核类8例，假牙4例，食物及肉团类24例，金属10例(其中1例老年痴呆患者，1例1岁婴儿，8例为中青年中大部分为吸毒或醉酒者)；硬币5例(3例儿童，2例青少年)，食管支架4例，塑料类3例，药片及包装6例(均为老年人或老年痴呆症患者)典型镜下图片如图1～5所示。

胃内异物共63例(24.05%)，包括金属铁片12例，打火机11例(见图6)，胃石7例, 牙签7例, 骨头5例；牙刷、钥匙、支架、果核、胶囊内镜、食物团块各2例，圆珠笔、玻璃瓶、电池、假牙、筷子、木条、纽扣、塑料纸及头发团各1例。胃石毫无例外见于进食柿子所致，牙签则绝大部分见于男性患者，均为剔牙时不小心误吞所致。

十二指肠及胆道、胰管异物共27例(10.31%)，包括食物相关6例，支架相关8例(见图8)，金属相关4例，牙签4例；手机卡、陶瓷片、胃石、牙刷、药片及包装各1例。

2.4治疗情况对于所发现的262例异物，259例异物通过胃镜顺利取出，3例胃镜无法取出，其中1例异物嵌顿于食管入口处，两端均嵌入食管，胃镜无法取出，耳鼻喉科行全麻下异物取出术；1例女性患者进食鱼类后出现咽部疼痛及吞咽困难，喉镜未发现异物，但未进一步诊治，5 d后出现声音嘶哑，发热，才再次就诊，急诊胃镜未能发现异物，仅见食管入口处黏膜糜烂、溃疡，急诊CT提示异物提示异物上端位于C6椎体水平，下端位于甲状腺左叶上极内侧，气管左后方，全麻下外科手术探查取出；1例异物位于十二指肠降段，两块铁片十字交叉绑在一起，胃镜无法取出，患者拒绝外科手术，自动出院。258例在24 h内就诊并行急诊胃镜诊治者无严重并发症发生；4例超过24 h就诊者中有2例并发食管-气管瘘，经禁食、抗感染等治疗后愈合；另2例如上所述。

图1 食管上段：鱼骨；图2 食管中段：硬币；图3 食管上段：鱼刺；图4 食管入口：鱼骨；图5 食管上段：猪骨；图6 胃内：打火机；图7 胃内：纽扣；图8 胆道支架 Fig 1 Upper esophagus： fishbone; Fig 2 Coin in middle esophageal; Fig 3 Upper esophagus: fishbone; Fig 4 Entrance of the esophagus: fishbone; Fig 5 Upper esophagus: pig bone; Fig 6 Intragastric: lighter; Fig 7 Intragastric: button; Fig 8 Bile duct stent

3 讨论

上消化道异物是常见的消化内科急症之一，需要紧急处理，绝大多数可通过胃镜诊治。若延误治疗，可导致穿孔、出血，甚至食管气管瘘、纵膈脓肿等，严重者异物侵犯、刺破大动脉而导致生命危险。研究[1]表明，上消化道异物男性多发于女性，男女比例约1.5∶1，本研究男女比例与此基本相符。

对于异物种类，不同地区存在差异，西方国家最常见于食物团块，我国其他学者报道以鱼刺及禽类骨头等多见[2-4],我们的研究结果与国内其他报道基本相符，在异物种类明确的262例中，第1位者为鱼刺及禽类骨骼，合计达110例(41.98%)，第2位为食物团块(30例，11.45%)，再次为各种金属类，达28例(10.69%)，需要注意的是，上消化道内牙签并不少见，达12例(4.58%)，这与国人多喜欢用牙签剔牙，且喜好边聊天边剔牙，不小心误吞有关。药片及相关包装类异物几乎见于老年人，牙刷及金属片、塑料片、筷子、铁片等则见于吸毒人员、罪犯等，与其他研究报道基本一致[5-6]。

国外研究[7]发现，异物滞留部位中，70%～75%为食管，以食管入口处最多见, 我们的研究也提示异物发生部位以食管最多，达166例，占63.36%，所占比例略低于国外报道。这部分患者绝大多数会在短时间内就诊，主要是此部位异物会有明显不适感；仅有2例虽也感觉不适，但因喉镜检查未发现异物，患者自己未进一步诊治，直至出现明显疼痛、声音嘶哑才就诊；而位于食管其他部位者就诊时间则相对较长。另1例患者春节期间吃鱼后出现胸痛，在当地医院检查已发现食管异物，但因技术所限，未能及时取出，3 d后出现咳嗽、胸痛、高热才到我院就诊，当时内镜下取出时发现异物(鱼骨)两侧均刺破食管，一侧可见明显脓性分泌物，内镜下取出鱼刺后行内镜脓液吸引，并行胸腔闭式引流、禁食、抗感染等治疗后病情好转出院。研究发现，食管异物所致并发症与滞留时间呈正相关，滞留≥24 h、72 h的并发症发生率分别上升了2倍和7倍，内镜治疗成功率明显下降[8-14]，我们的研究结果与此相符。因此，中国和欧洲指南均建议尽早内镜处理，最好在24 h内胃镜诊疗，特别是尖锐异物，如鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签等，应急诊内镜处理[15-18]。

有食管手术史者，异物绝大部分位于吻合口处，包括食物、药片，甚至支架。我们共见4例术后狭窄异物嵌顿情况，其中1例食管癌术后吻合口狭窄患者放置支架后，支架移位到胃内，在超细胃镜引导下探条扩张术，术后用普通胃镜将支架取出。

老年人常见异物除上述食物源性者外，还包括带铝锡等包装的药片，很多老年人将药片与外包装一同服用。我们共发现有7例此类现象，这提示对于老年人，要注意其服药后是否有咽部疼痛、胸痛、进食疼痛，甚至不愿进食等现象，若发现异常，应及时询问，并尽早来医院诊治。

儿童异物大部分为硬币、金属球等。儿童好奇心强，也喜欢将硬币等含在嘴里，很容易导致误吞，这方面的报道较多[19]，我们共发现4例6岁以下儿童上消化道异物。因此，对于儿童，应加强监护，反复强调不要将硬币、玩具、金属球等含在嘴中，以免发生危险。

综上，发现上消化道异物，应尽早就诊，积极内镜下处理，尽可能减少异物所致并发症。内镜下处理上消化道异物是安全和有效的。