长期护理模式在急性胰腺炎病人居家康复中的应用

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急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见急症，可分为轻症(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)、重症(severe acute pancreatitis，SAP)3大类[1]。随着人们饮食结构和生活习惯的改变，急性胰腺炎发病率和复发率明显增高[2]。现有临床诊疗及护理模型在提高急性胰腺炎病人有效诊疗和居家康复方面存在一定局限性。长期护理模式是以协同护理(collaborative care model，CCM)为框架，基于临床质量改善项目进行的循证干预。20世纪40年代，美国成功地将长期护理模式运用于老年人，开展了著名的老人全包服务项目(program of all inclusive care for the elderly，PACE)[3]，之后有学者将长期护理模式运用于慢性疾病病人管理中，取得了满意效果[4]。目前，我国长期护理模式的运用仍处于探索阶段[5]。本研究将长期护理模式运用于急性胰腺炎病人的诊疗和居家康复管理中，旨在充分利用医院、社区资源，帮助急性胰腺炎病人获得自我护理能力，提高病人生活质量，达到病人、医院双赢的理想目标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年10月—2016年3月四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科住院病人41例作为研究对象。纳入标准：①符合国际胰腺病协会(International Association of Pancreatology，IAP)2012年发布的《亚特兰大分类标准(修订版)》[6]；②年龄18岁～60岁；③自愿参加本研究。排除标准：①有精神疾病；②有严重的心脑血管疾病史。采用住院号奇偶数将病人分为对照组21例，研究组20例。对照组：男12例，女9例；年龄19岁～60岁(33.62岁±12.16岁)；轻症9例，重症12例。研究组：男13例，女7例；年龄19岁～59岁(39.60岁±12.98岁)；轻症8例，重症12例。两组病人年龄、性别及病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

按照目前的分级护理模式管理，临床诊疗遵循3级查房管理制度，出院时发放健康宣教手册，出院后常规1个月、6个月电话随访，有临床症状时门诊随访。

1.2.2 研究组

实施长期护理模式，具体方法如下：①成立多学科团队，包括管理、护理、物理治疗、饮食、药学、医院服务、教育、信息技术、社会服务和质量等各个部门的医院工作人员。②病人入院后，建立个人健康档案，录入临床独立信息系统，便于病人出院后就近在医疗机构复诊。③为病人提供标准化教育资料。如疾病急性期的饮食、活动内容、病人自我观察重点内容；疾病恢复期的饮食、运动、康复理疗内容等；出院后的居家照顾、饮食方案、就近医疗复诊资源等。④由团队小组讨论，结合病人意愿，制订适合每个病人使用的标准化医嘱和护理意见。⑤采用多种方式指导病人识别恶化的临床症状，提高病人对疾病的重视程度。⑥为病人提供出院后监测临床症状的工具或为病人提供病情咨询绿色通道，如发放社区志愿者联系卡，为病人提供免费咨询等。⑦与社区合作者计划协调护理工作，包括根据病人出院时的整体状况制订入户诊疗计划；组织社区开展预防胰腺炎的宣传工作；建立胰腺炎远期保健者档案，定期筛查，避免出现临床症状时才求助于急诊治疗。

1.3 评价指标

对两组病人出院后1年内再入院率及入院时、出院后6个月、12个月生活质量进行比较。生活质量评价采用李鲁等[7]研制的中文版生活质量评价量表(Short Form 36 Questionnaire,SF-36)，该量表从生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)以及精神健康(MH)8个维度36个条目对被调查者的生存质量进行评估。各维度均采用李克累加法计分,按最后题值计算原始分数,采用标准公式计算转换分数。转换分数=(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围×100。分数越高表示生活质量越高。该量表具有很好的信度和效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人出院后1年内再入院率比较(见表1)

表1 两组病人出院后1年内再入院率

2.2 两组病人入院时、出院后6个月、12个月SF-36评分比较(见表2)

表2 两组病人入院时、出院后6个月、12个月SF-36评分比较 分

3 讨论

3.1 长期护理模式可降低急性胰腺炎病人再入院率

急性胰腺炎病情发展快，治疗时间长，人均住院费用较高[8]，而复发性急性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%[9-11]。张伟等[9]分析急性胰腺炎病人出院后复发情况发现，复发率约为12.41%，其中50%以上的病人在出院后1年内复发。降低急性胰腺炎病人1年内复发率，可减轻病人再入院治疗的痛苦，减少治疗花费，减轻家庭及社会经济负担。表1结果显示：研究组病人1年内再入院率较低，为5.0%。可能是由于病人在住院治疗期间得到标准化的医护管理，接受个体化的治疗方案，出院康复期间有完整的管理及监督系统，使病人学会自我管理，同时，长期护理模式实施后病人获得社区康复支持，减少了胰腺炎复发诱因。

3.2 运用长期护理模式管理急性胰腺炎病人，有利于提高病人生活质量

急性胰腺炎病人出院后仍需较长时间的康复疗养，其居家生活质量直接影响着社会功能。随着延续护理在全国开展，急性胰腺炎病人出院后可在健康知识方面获得一定帮助，但长期效果的维持尚无定论[12-13]。长期护理模式不仅具有协同护理的框架，如病人自我学习和管理、信息传递系统设计、临床决策支持实践指南、临床信息系统建立和使用、社区合作关系，还具有社区提供给病人自我管理的支持和资源，为病人出院后居家生活质量提供有力保障。模式的关键在于多学科团队的建设和合作。本研究中研究组病人的护理涉及高级护理、营养咨询、心理辅导、个体化精准医疗、中医辅助治疗、社区便利复查、社会公益宣传、家庭入户指导等内容，为病人从入院到出院康复过程中健康生活状态的保持提供了全面、科学的支持。表2结果显示：研究组病人出院后6个月、12个月SF-36各项评分均高于对照组(P<0.05)，说明病人在生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面的状态均得到改善，生活质量得以提高。可能是由于将长期护理模式应用于急性胰腺炎病人后，病人学会识别自我症状，建立起科学生活方式。将社区宣教融入病人日常生活后，一方面可以使病人学会自我管理，同时得到社区志愿者及时监督和巩固；另一方面可以引起有高危因素的胰腺炎病人重视，提高其疾病预防意识，促使其积极改变现有的不良生活方式，建立健康科学的生活习惯。此外，给研究组病人建立个人健康档案，录入临床独立信息系统，可以为病人提供就近复查的渠道，充分应用社区医疗资源，减轻大型医院的诊疗负荷。

3.3 展望

长期护理模式可充分调动社会资源，应用于不同年龄段、不同疾病病人的诊疗和长期康复，建立健康科学的生活常态，具有广泛的发展应用空间。但其涉及的人才及领域较多，如何快速有效地调动多个资源，保持有效运转是模型运用的难点。本研究仅在单位能力范围内提供多个资源，缺乏具有法律效力或标准实施性的资源和运作程序。且本研究选取样本量较小，结果可能存在差异。