ABCDE集束化干预在ICU机械通气病人中应用效果的Meta分析
2018-07-26，，，
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1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验或队列研究。
1.1.2 研究对象
年龄≥18岁的ICU机械通气病人。
1.1.3 干预措施
对照组采用常规护理方法，包括了解病史、改善治疗环境、严密监测病人、控制感染、预防并发症、营养支持等；试验组在常规护理基础上应用不少于4项的ABCDE集束化干预措施。
1.1.4 结局指标
谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间、总体住院时间、28 d死亡率。
1.1.5 排除标准
①研究对象不明确，无法判断是否是机械通气病人；②不包含所研究的结局指标；③无法提取数据或未找到全文；④重复发表。
1.2 检索策略
以机械通气、谵妄、ABCDE集束化干预为主题词，检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)，以MV、mechanical ventilation、delirium、ABCDE bundle、bundle of ABCDE为检索词，检索PubMed、ELSEVIER、Spring Link、EMBASE外文数据库，检索时间为各数据库建库至2017年5月，同时根据参考文献进一步补充，不包括未公开发表的灰色文献。以PubMed为例，具体检索策略如下：
#1 ABCDE bundle OR bundle of ABCDE
#2 mechanical ventilation OR MV
依据《江苏省耕地质量监测管理办法》，按照“统一性、均匀性、连续性”的原则，根据不同生态环境、作物布局、耕作制度、土壤类型，组织专家反复论证，最终确定24个耕地质量监测点具体位置，并由区耕地质量保护站落实到具体田块，进行GPS定位。
#3 delirium
#4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者首先根据纳入和排除标准独立对检索到的文献进行初步筛选，并根据纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行质量评价，然后交叉核对，对有争议的文献由第3方评价后通过讨论求得统一；2名研究者分别提取纳入文献的相关信息：作者地区、研究设计、研究对象例数、护理干预、结局指标等。
1.4 文献质量评价
由于所纳入研究均为队列研究，因此使用NOS进行文献质量评价[8]，该量表是专门针对病例对照研究和队列研究的质量评价工具，评价内容包括选择(4个条目)、可比性(1个条目)、结局(3个条目)3方面，其中选择和结局各条目评分最高为1分，可比性条目最高2分，量表评价结果总分9分。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。通过χ2检验并结合I2定量分析确定研究间异质性，若P>0.1，I2<50%认为研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，认为研究间异质性较大，临床上判断各研究间具有一致性需要进行合并时，选用随机效应模型进行Meta分析，若P≤0.1且无法判断异质性来源，则采用描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索共获得相关文献106篇，经过逐层筛选最后纳入合格文献11篇[9-19]，共1 409例病人，其中试验组712例，对照组697例，具体文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。
图1 文献筛选流程及结果
表1 纳入研究的基本特征
2.2 纳入研究的质量评价(见表2)
表2 纳入研究的质量评价 分
2.3 Meta分析结果
2.3.1 谵妄发生率
10项研究[9-10,12-19]报道了ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人谵妄发生率的影响，试验组676例，对照组650例。各研究间统计学异质性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.42，95%CI(0.33，0.53)，P<0.000 01],见图2。
图2 两组病人谵妄发生率的Meta分析
2.3.2 谵妄持续时间
3项研究[10,15,19]报道了ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人谵妄持续时间的影响，试验组231例，对照组230例。各研究间异质性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人谵妄持续时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.78，95%CI(-2.02，-1.54)，P<0.000 01],见图3。
图3 两组病人谵妄持续时间的Meta分析
2.3.3 机械通气时间
9项研究[11-19]报道了ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人机械通气时间的影响，试验组586例，对照组572例。依据不同的机械通气时间计量单位将研究分为两组，以“天”为时间计量单位的研究有7项[11-13,15,17-19]，各研究间异质性较大(P<0.000 1，I2=79%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.90，95%CI(-2.50，-1.31)，P<0.000 01],见图4。以“小时”为时间单位的研究有2项[14,16]，各研究间异质性(P=0.40，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-30.71，95%CI(-33.20,-28.22)，P<0.000 01],见图5。
图4 两组病人机械通气天数的Meta分析
图5两组病人机械通气小时数的Meta分析
2.3.4 ICU住院时间
7项研究[11-14,16-18]报道了ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人ICU住院时间的影响，试验组387例，对照组374例。各研究间异质性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.98，95%CI(-3.48,-2.47)，P<0.000 01],见图6。
图6 两组病人ICU住院时间的Meta分析
2.3.5 总体住院时间
5项研究[11-13,17-18]报道了ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人总体住院时间的影响，试验组224例，对照组229例。各研究间异质性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人总体住院时间短于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.97，95%CI(-3.86,-2.09)，P<0.000 01],见图7。
图7两组病人总体住院时间的Meta分析
2.3.6 28 d死亡率
5项研究[9,12-13,17-18]报道了ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人28 d死亡率的影响，试验组282例，对照组275例。各研究间异质性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人28 d死亡率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.50，95%CI(0.33，0.77)，P=0.001],见图8。
图8 两组病人28 d死亡率的Meta分析
2.3.7 发表偏倚
2.3.7.1 病人谵妄发生率发表偏倚
以OR值为横坐标，以SE(logOR)为纵坐标，绘制ICU机械通气病人谵妄发生率漏斗图，漏斗图对称性较差，提示该指标存在一定发表偏倚，结果有待于进一步考查，见图 9。
图9 ICU机械通气病人谵妄发生率的漏斗图
2.3.7.2 病人机械通气时间(天)发表偏倚
以MD值为横坐标，以SE(MD)为纵坐标，绘制ICU机械通气病人机械通气时间(天)漏斗图，漏斗图对称性差，提示该指标存在一定发表偏倚，结果需进一步增加样本量进行扩展性研究，见图10。
图10 ICU机械通气病人机械通气时间(天)漏斗图
2.3.7.3 病人ICU住院时间发表偏倚
以MD值为横坐标，以SE(MD)为纵坐标，绘制机械通气病人ICU住院时间漏斗图，漏斗图对称性较好，提示该指标存在发表偏倚小，结果可信度较高，见图11。
图11机械通气病人ICU住院时间漏斗图
2.3.7.4 病人总体住院时间发表偏倚
以MD值为横坐标，以SE(MD)为纵坐标，绘制ICU机械通气病人总体住院时间漏斗图，漏斗图对称性较好，但由于样本量较少，结果需进一步增加样本量进行扩展性研究。
2.3.7.5 病人28 d死亡率发表偏倚
以OR值为横坐标，以SE(logOR)为纵坐标，绘制ICU机械通气病人28 d死亡率漏斗图，漏斗图对称性差，提示该指标存在一定发表偏倚，且由于样本量较少，结果需进一步增加样本量进行扩展性研究。
2.3.7.6 谵妄持续时间和机械通气时间(小时)
谵妄持续时间和机械通气时间(小时)纳入文献低于3篇，漏斗图分析意义不大，因此未绘制。
3 讨论
3.1 ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人谵妄的意义
谵妄是一种急性脑功能障碍综合征，目前有应急假说和神经递质假说两种机制，这两种机制均认为谵妄是由于各种途径导致的大脑供氧不足所致，镇静和镇痛药物的使用和长期处于静止状态是谵妄发生的独立危险因素[5]。临床上机械通气病人由于插管等不适，会常规使用镇静和镇痛药物，而ABCDE集束化干预中镇静和镇痛药物的选择或应用(C)、每日镇静中的唤醒(A)可减少药物使用不当或错误造成的谵妄；谵妄的监测和处理(D)可及时发现病人谵妄状态并进行处理，从而有效减少ICU机械通气病人谵妄发生率。图3～图8结果显示：试验组病人谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间、总体住院时间均短于对照组，28 d死亡率小于对照组。一般而言，机械通气病人谵妄发生率高于非机械通气病人[20]，ABCDE集束化干预中的呼吸同步训练(B)是对病人呼吸功能的训练与检测，有利于促进病人早日脱机拔管，缩短病人机械通气时间，而早期运动和锻炼(E)则可减少病人谵妄发生的危险因素，促进病人机体功能恢复，从而在一定程度上降低病人谵妄发生率及死亡率。
3.2 纳入研究的方法学质量
本研究共纳入11项研究，1 409例病人，除王昕[16]未描述2组病人基线资料的可比性外，其余9项研究均对病人的年龄和性别相关性进行了比较，结果显示差异无统计学意义。本研究所纳入研究的质量评价均在7分及以上，表明研究质量较高。
3.3 优点与局限性
3.3.1 优点
此前姜文静等[21]对ABCDE集束化策略在ICU机械通气病人中的应用效果进行Meta分析，共纳入3项国内研究，分析结果与本文一致。本研究在此基础上进一步检索其他相关文献，使研究结果得以扩展，结论可信度增加。
3.3.2 局限性
谵妄持续时间及以“小时”为时间计量单位的机械通气时间研究数量较少(3项)，以“天”为时间计量单位的机械通气时间各研究间存在异质性，研究结果可信度和说服力有待扩大样本量进一步研究。以天为单位的机械通气时间各研究间存在异质性，原因可能是：①地区、医疗水平、人种差异造成一定的异质性。②研究设计不同造成一定的异质性，包括病人纳入标准不同，尤其在最短机械通气时间上存在无要求、12 h、24 h、48 h等多种标准；应用的镇静和镇痛药物及方式不同，如吗啡、咪达唑仑、芬太尼等药物单独使用或联合使用；采用的谵妄评估量表不同，存在重症监护意识模糊评估法(CAM-ICU)和重症谵妄筛查量表(ICDSC)等评估方法；集束化干预过程中涉及的措施存在差异，部分研究仅涉及4项措施。③国外侧重于对ICU病人的整体研究，关于ABCDE集束化干预对ICU机械通气病人护理效果的针对性研究较少，可能造成一定的结果偏倚。④研究纳入的文献数量和总病例数相对较少，有待进一步扩大样本量。
