不同保温措施对剖宫产产妇术中低体温预防效果的系统评价

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术中低体温是指手术过程中机体核心温度低于36℃[1]。剖宫产手术产妇受麻醉、环境温度、腹腔、宫腔开放、胎儿、胎盘娩出、产时出血等因素影响，散热增加，容易出现术中低体温[2]。研究表明：进入麻醉恢复室时出现低体温的剖宫产产妇达50%[3]。产妇发生低体温后可使机体产生出血倾向、手术部位感染、寒战等并发症，严重影响产妇复苏质量，威胁产妇生命安全[4-5]。保温是预防术中低体温发生的主要措施，保温措施一般分为被动保温措施和主动保温措施[6]。Workhoven等[6-7]研究显示：通过液体加温、术前15 min使用强制空气升温装置(forced air warming device，FAWB)预热联合术中保温措施可以降低剖宫产产妇因低体温引起的寒战发生率，而Butwick等[8-9]的研究并未得出类似结果。临床上，关于各种保温措施对预防剖宫产产妇术中低体温的有效性尚存争议，本研究通过全面收集国内外不同保温措施预防剖宫产产妇术中低体温的随机对照试验，系统评价不同保温措施对剖宫产产妇术中低体温的预防效果，以期为剖宫产产妇术中低体温的预防提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象

椎管内麻醉下接受剖宫产手术的产妇。

1.1.3 干预措施

试验组于手术麻醉前1 h内和(或)术中应用液体加温、FAWB、电热毯、FAWB+术中液体加温、电热毯+术中液体加温、水循环保温毯等主动措施保温。对照组采用手术敷单、预制外科覆盖物等被动措施保温。

1.1.4 结局指标

①寒战发生率，即发生寒战的剖宫产产妇例数占本组总例数的百分比；②热舒适度，其评估采用Perl等[10]的热舒适度评分表进行评分，0分代表最差，100分代表最优。

1.1.5 排除标准

①数据不完整，联系作者仍未获得原始数据的文献；②重复发表的文献，当核心作者、研究机构及测量结果相同时，纳入研究报告质量高的文献；当作者不同，但摘要、测量结果相同时，纳入发表时间较早的文献。

1.2 检索策略

以剖宫产、剖宫产产妇、产妇、保温、保暖、液体加温、升温、体温、低体温等为检索词检索中国生物医学文献数据库(CBM)、知网学术期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang Database)；以caesarean section、abdominal delivery、postcesarean section、C-section、heating、forced air、circulating water garment、Bair Hugger、normothermia、warm、hypothermia等为检索词检索The Cochrane Library临床对照试验资料库、MEDLINE、EMBASE、AMED、CINAHL、PubMed。检索时间为建库至2017年6月。采用主题词与自由词相结合的方式检索，同时补充检索所得文献的参考文献。中文数据库检索策略为：

(“剖宫产”OR“剖宫产产妇”OR“产妇”)AND(“保温”OR“保暖”OR“液体加温”OR“升温”OR“充气式加温毯”OR“强制空气升温装置”OR“电热毯”)AND (“体温”OR “低体温”)

以PubMed为例检索策略为：

#1 (caesarean section[mh]) OR (cesarean sections) OR (delivery,abdominal) OR (abdominal deliveries) OR (deliveries,abdominal) OR (caesarean section) OR (caesarean sections) OR (abdominal delivery) OR (C-section [OB]) OR (C section [OB]) OR (C-sections [OB]) OR (postcesarean section)

#2 (heating [mh]) OR (carbon fiber) OR (forced air) OR (circulating water garment) OR (Bair Hugger) OR (normothermia) OR (warm) OR (warming) OR (warmed)

#3 (hypothermia[mh]) OR (low temperature)

#4 #1 AND #2 AND #3

#5 randomized controlled trial [pt]

#6 controlled clinical trial[pt]

#7 randomized

#8 randomly[tiab]

#9 trail[tiab]

#10 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #4 AND #10

1.3 文献筛选和资料提取

将检索所得文献题录信息输出后，使用Endnote X7文献管理软件结合人工剔除重复文献。由2名研究者按照纳入、排除标准对文献进行筛选与资料提取。资料提取内容包括：文献基本信息(研究题目、发表时间、作者、国家)、样本量、干预措施、结局指标。每个步骤结束后均要求交叉核对，若有分歧，由2人协商或请第3名研究者进行仲裁。

1.4 质量评价

由2名研究者按照Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评价标准[11]对纳入的研究进行偏倚风险评价。2名研究者独立评价完成后，就评价结果进行讨论并达成共识。若有分歧，则咨询第3名研究者。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。寒战发生率采用比值比(OR)或相对危险度(RR)为合并统计量，热舒适度采用均方差(MD)或加权均方差(WMD)及其95%置信区间(CI)表示。当P>0.1，I2<50%时，纳入研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；当P≤0.1，I2≥50%时，认为研究间异质性较大，采用亚组分析或敏感性分析探讨异质性来源，各研究间无临床异质性，选择随机效应模型进行Meta分析；若无法判断异质性来源，不进行Meta分析，仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献1 122篇，剔除重复文献315篇(Endnote X7软件及人工查重)，剩余807篇。经阅读文献题目和摘要，排除明显不相符文献692篇，剩余115篇进入全文筛选，剔除不符合纳入排除标准的文献99篇，最终纳入16项研究[7-9,12-24]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

2.2 纳入研究的偏倚风险评价(见表2)

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析及描述性分析结果

2.3.1 不同保温措施对剖宫产产妇术中寒战的预防效果

2.3.1.1 液体加温与被动保温

4项研究[9,14,18,22]试验组于剖宫产术中采用液体加温方式保温，对照组采用被动保温。异质性检验结果为(I2=0%，P=0.40)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与被动保温相比，剖宫产术中采用液体加温方式保温能降低产妇术中寒战发生率，差异有统计学意义[OR=0.21，95%CI(0.11，0.37)，P<0.000 01]，见图2。

图2 液体加温与被动保温剖宫产产妇术中寒战发生率的森林图

2.3.1.2 FAWB与被动保温

4项研究[8,12，17,21]试验组采用FAWB方式保温，对照组采用被动保温。异质性检验结果为(I2=33%，P=0.22)，认为研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与被动保温相比，剖宫产术中采用FAWB方式保温不能降低产妇术中寒战发生率，差异无统计学意义[OR=1.01，95%CI(0.59，1.75)，P=0.96]，见图3。

图3 FAWB与被动保温剖宫产产妇术中寒战发生率的森林图

2.3.1.3 FAWB+液体加温与被动保温

5项研究[7,15,19-20,23]试验组采用FAWB+液体加温方式保温，对照组采用被动保温。异质性检验结果为(I2=0%，P=0.79)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与被动保温相比，剖宫产术中采用FAWB+液体加温方式保温能降低产妇术中寒战发生率，差异有统计学意义[OR=0.20，95%CI(0.10，0.38)，P<0.000 01]，见图4。

图4 FAWB+液体加温与被动保温剖宫产产妇术中寒战发生率的森林图

2.3.1.4 电热毯+液体加温与被动保温

2项研究[16,24]试验组采用电热毯+液体加温方式保温，对照组采用被动保温。异质性检验结果为(I2=93%，P=0.000 2)，认为研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：与被动保温组相比，剖宫产术中采用电热毯+液体加温方式保温不能降低产妇术中寒战发生率，差异无统计学意义[OR=0.39，95%CI(0.02，6.82)，P=0.52]，见图5。

图5电热毯+术中液体加温与被动保温剖宫产产妇术中寒战发生率的森林图

2.3.1.5 电热毯与被动保温

1项研究[13]试验组采用电热毯保温，对照组采用被动保温，该研究试验组干预措施与其余研究存在差异，故未纳入Meta分析，仅进行描述性分析。研究结果显示：与被动保温比较，采用电热毯保温不能降低剖宫产产妇术中寒战发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2 主动保温措施与被动保温措施对剖宫产产妇术中热舒适度的影响

5项研究[8-9,17,22-23]报道了不同保温措施对剖宫产产妇术中热舒适度的影响。异质性检验结果为(I2=18%，P=0.30)，认为研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：主动保温措施在提高剖宫产产妇术中热舒适度方面效果优于被动保温措施，差异有统计学意义[MD=2.40，95%CI(0.33，4.47)，P=0.02]，见图6。

图6主动保温与被动保温剖宫产产妇术中热舒适度的森林图

3 讨论

3.1 不同保温措施对剖宫产产妇术中寒战的预防效果分析

剖宫产手术过程中，由于体腔开放、麻醉药物影响、体液丢失以及短时间内输入较多液体等多种因素影响，易使产妇出现低体温。寒战为机体骨骼肌的快速节律性收缩，是机体对中心低体温的代偿反应[25]。寒战可加重产妇的焦虑情绪，降低就医体验。De Witte等[26]研究发现：由低体温导致的寒战可使机体氧耗量、出血量等增加，干扰电子监测设备信号的采集。4项研究[9,14,18,22]Meta分析结果显示：液体加温能有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率。手术中输注大量低温液体，可使机体热量大量丢失，核心温度降低[27]。Butwick等[8]研究表明：输入1 L 冷冻液体或1 U冷冻血制品，机体核心温度会下降约0.25 ℃。曹海洋等[22]研究指出：术中液体加温可降低机体核心温度的下降幅度，并能减少核心-外围热损失。在输入加温液体后，热量经过循环系统传导至机体各部位，有利于维持机体核心温度[28]。

加热毯、加温垫及温热机是常用的FAWB。加温毯是由暖风机和保温毯组成的加温系统，暖风机提供动力对空气进行加温并将温暖的空气通过管道不断输送给保温毯；保温毯由双层材料制成，夹层中充满温暖的空气，通过小孔，气流均匀地流向机体，使机体始终处在温暖的环境中。Insler等[29]认为，暖风机设定为43 ℃时，对病人是安全的且能够有效预防低体温发生。本研究中，4项研究[8,12，17,21]Meta分析结果表明：剖宫产术中单独采用FAWB不能有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率。有研究者认为，手术病人术中低体温时不一定表现出寒战，表现出寒战的产妇也不一定就发生了低体温[30]。这与Horn等[7]研究结果一致。5项研究[7,15,19-20,23]采用FAWB+液体加温的方式保温，Meta分析结果显示：其可有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率。采用FAWB+液体加温不仅可以保持产妇体表温度，还可进一步维持机体核心温度，起到双重保温效果，该方法简单易行，不受用药时间限制，是防止剖宫产产妇发生低体温和寒战的可行措施。2项研究[16,24]采用电热毯+液体加温方式保温，Meta分析结果表明：其不能有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率。Chakladar等[13]研究描述性分析结果表明：采用电热毯不仅不能有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率，而且产妇寒战发生率有增加趋势，研究者认为这可能与寒战导致的生理变化较复杂有关。

3.2 主动保温措施对剖宫产产妇术中热舒适度的影响

美国1项调查研究显示：热舒适度是手术病人最关心的舒适度之一，术中是否感到温暖是影响病人评价手术满意度的重要因素[31]。5项研究[8-9,17,22-23]报道了不同保温措施对剖宫产产妇术中热舒适度的影响，Meta分析结果显示:主动保温措施在提高剖宫产产妇术中热舒适度方面效果优于被动保温措施。

3.3 研究局限性及启示

①由于各结局指标纳入Meta分析研究数量较少，研究结果可信度受到一定程度影响。另外，部分研究来自同一科研团队，不排除有共同研究对象的情况；②纳入研究的液体加温温度不一致，对合并结果有一定影响，未来可进一步比较不同液体温度对研究结果的影响。此外，还可进一步比较FAWB与液体加温对剖宫产产妇术中低体温的预防效果。③由于纳入Meta分析的研究少于10项，故未进行漏斗图描绘，可能存在发表偏倚。④本研究文献纳入条件为中英文文献，结果代表性可能存在一定局限。

综上所述，当前证据显示：液体加温、FAWB+液体加温能有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率，而单独采用FAWB或电热毯、电热毯+液体加温不能有效降低剖宫产产妇术中寒战发生率，主动保温措施在提高剖宫产产妇术中热舒适度方面效果优于被动保温措施。受纳入研究数量限制，本研究结论尚需更多临床试验进一步验证。