ICU多发伤合并呼吸机相关肺炎病人呼吸机集束化策略探讨

2018-07-26

循证护理 2018年6期

多发伤是在同一致伤因子打击下，人体同时或相继有2个或2个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。重症监护病房(ICU)中的多发伤病人病情复杂，多合并呼吸系统损伤，且随着ICU呼吸机使用率的上升，呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)发生率、致死率明显增高[1-3]。文献报道：目前呼吸机相关肺炎全球发病率为40%～70%，病死率为14%～50%[4-5]。国外学者提倡以循证医学为指导，将单一的临床危重症研究通过循证组成以证据为基础的综合实践方案[6]，集束化策略(bundle)即是指集合一系列最佳实践和循证依据的措施来提高医疗质量、改善病人预后的治疗和管理策略，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地实施[7]。预防VAP的集束化策略在护理实践中应用最广，研究显示：一半以上的VAP可以预防[8]，而采用持续、严格、有效的呼吸机集束化策略对机械通气病人实施护理，可以使病人VAP发病率降至0[9-10]，且实践证明呼吸机集束化策略的整体实施比单独实施效果更好[11]。

1 ICU多发伤病人VAP诊断标准

ICU多发伤病人由于病情复杂、伤情较重、免疫力低下，VAP发生率较高，容易造成病人上机时间延长，脱机困难，严重威胁病人生命安全。按照医院获得性肺炎诊断标准、2016年新版呼吸机相关肺炎治疗指南及病人临床表现、X线片检查结果、病原学检查结果将病人VAP诊断标准确定为：呼吸机使用时间>48 h；胸部X线提示肺部浸润性阴影；体温≥38 ℃；白细胞≥10×109/L；肺部可闻及啰音；痰培养显示病原菌生长等[12-13]。

2 ICU多发伤病人VAP危险因素

2.1 病人因素

年龄是引起VAP的危险因素之一[14-15]。年龄≥60岁的病人由于免疫力、抵抗力明显下降，且易合并糖尿病、冠心病、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，容易增加肺部感染概率[16]；体重指数≥25 kg/m2的病人，易合并其他疾病，也成为诱发VAP的因素[17]。

2.2 治疗因素

VAP发生率与机械通气时间呈正相关[18]，尤其是气管插管或气管切开的ICU多发伤病人，由于咳嗽反射与纤毛运动在一定程度上被削弱，导致呼吸道分泌物在气管导管气囊以上部位聚集，不能尽快排出，容易导致病原菌进入肺组织和支气管。此外，ICU多发伤病人伤情较重，大多数需留置尿管、胃管、中心静脉导管等，且导管留置时间较长，增加感染的风险[19]。

2.3 医务人员因素

首先，ICU多发伤病人病情重、管路多，护理难度相对较高，经验不足的护理人员进行护理工作时容易出现差错；其次，受ICU病人数量较多、护理工作量较大、人力资源不足等因素影响，护理人员容易忽视对呼吸机管路、湿化器、雾化器等的消毒维护，从而产生医源性交叉感染[20-21]；此外，医务人员护理过程中因工作忙碌等原因未及时洗手、ICU环境消毒工作不严格，也容易增加多发伤病人的感染风险。

2.4 其他因素

病人ICU住院时间、使用抗生素时间、气管插管或气管切开时间、呼吸机使用时间、伤情严重程度等是造成多发伤病人发生VAP的危险因素[22]。研究显示：病人住院时间与感染发生率呈正相关[23]。多发伤病人病情重，治疗时间较单一病种长，院内交叉感染加重病情、延长脱机时间，进一步增加VAP发生风险。

3 呼吸机集束化策略

受干预条目众多、具体干预方案不一致以及依从性不同等因素影响，呼吸机集束化策略实施方案存在很大差异。研究者以美国卫生促进研究所(IHI)推荐的呼吸机集束化策略(VCB)为基础，结合循证依据及临床实践对呼吸机集束化策略具体措施进行总结，以期为制订一套可以提高多发伤病人呼吸机集束化策略依从性、降低VAP发生率和死亡率的临床护理方案提供参考。

3.1 床头抬高30°，头偏向一侧

该措施不仅可以减少病人，尤其是接受肠内营养的病人口鼻腔分泌物及胃内容物反流、误吸，而且可以改善通气。但床头抬高后病人卧床姿势改变，此时以骶尾部为受力点，受摩擦力、剪切力影响，会增加病人压疮发生风险；同时由于临床护士对床头抬高的程度缺乏客观评判标准，容易影响达标效果；对于有椎体骨折的病人，体位变动存在一定困难，不易操作实施。

3.2 清洁口腔

正确有效的口腔护理能够降低VAP发生率[24]。护理人员可每天使用棉球蘸取生理盐水或漱口液为病人清洁牙齿、舌面及牙龈或选用醋酸氯己定冲洗口腔。国家药典说明:0.02%醋酸氯己定对口腔内的敏感菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、嗜血链球菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌等均有不同程度的抑菌和杀菌作用。Kollef等[25-26]研究也表明：选用醋酸氯己定冲洗口腔可降低VAP发生率。但由于护理人员对VAP口腔卫生保健缺乏充分认识，临床上对机械通气病人口腔清洁方式、清洁剂种类及口腔护理频次均未达成共识，从而影响护理人员实施口腔清洁[27-28]。

3.3 预防消化道出血及深静脉血栓

预防消化道出血及深静脉血栓对VAP的预防效果较小[27]，但就全身状况来看，上述措施有其必要性。携带呼吸机的病人由于长时间卧床、留置动静脉导管、血流动力学改变等原因，深静脉血栓发生率较高，血栓脱落会造成重要脏器栓塞，影响脏器功能。因此该类病人需行床旁功能锻炼、翻身或是变动体位，预防血栓形成。

3.4 使用抑酸药物预防应激性溃疡

机械通气病人易发生应激性溃疡，临床一般使用抑酸剂调节胃液pH值，但常规应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂易使胃液pH值增高，胃内革兰阴性杆菌增殖速度加快，增加肺炎发生风险[29]。ICU多发伤病人应选用硫糖铝以减低VAP发生率。

3.5 评估记录

多发伤可涉及身体多处组织、器官，ICU多发伤病人伤情不一，互相掩盖，早期诊断困难，易发生漏诊或加重继发性损害。认真、细致的观察是提高多发伤病人生存率、减少病死率的基本保证[30]。ICU多发伤病人评估内容包括3个方面。①评估带管超过24 h病人的套管气囊压力：对机械通气病人进行气管插管球囊压力监测，可明显降低其VAP发生率[31]；②每日评估记录病人心肺功能及血流动力学变化：对ICU多发伤病人血压、心率、中心静脉压变化给予关注，可据此调整病人出入量，预防病人发生心肺功能异常；③评估唤醒期病人相关指标：心肺功能稳定病人，清晨可暂停使用镇静药物，可采用声音刺激促进病人苏醒，唤醒期间密切观察病人生命体征、血氧饱和度、动脉血气、有无并发症等，同时使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估病人神经系统状况，唤醒期间杜绝意外拔管。

3.6 严格消毒

严格执行消毒隔离措施，接触病人前后严格进行手消毒，在诊疗、护理过程中，加穿隔离衣，污染废物装入黄色塑料袋后及时密封；做好病房环境控制，定期对室内空气进行细菌培养，定期消毒以减少细菌数量；加强医护人员无菌操作意识，防止病人进一步感染[32]。

3.7 呼吸机管路卫生

呼吸管路污染极易导致VAP的发生，当管路破损、污染时应及时对呼吸机管路进行消毒或更换，防止定植菌被吸入呼吸道；机械通气病人不提倡常规使用细菌过滤器；调整雾化温度及湿度，及时清理呼吸机管道中的冷凝水，防止大量冷凝水影响气体交换或被吸入呼吸道内；定时吸取痰液及分泌物，防止分泌物聚集。

3.8 合理使用抗菌药物

护理人员应定期对气管内分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果选择抗菌药物，避免滥用抗菌药物[33]。

3.9 规范吸痰操作

痰液中有大量病原菌，规范吸痰操作，加强痰液清理，减少痰液在呼吸道的停留时间，可降低病人进一步感染的风险[34]。ICU多发伤病人吸痰前应注意手部消毒并佩戴一次性手套，吸痰过程中注意由深至浅，避免反复刺激气道。

3.10 尽早肠内营养

肠内营养在一定程度上可抑制细菌增殖，减少胃肠道细菌转移[35-37]。护士在实际护理工作中应仔细观察胃液量及性质，尽早开始肠内营养，注意根据病人实际情况调整肠内营养速度与量，当肠内营养液给予速度过快时容易引起病人腹泻，营养液量过多时则会引起病人胃部不适，补液过程中应注意由少至多，避免营养液的返流误吸。