徐州市特药管理工作的实践和探索

黄广振 李 岿

（徐州市医疗保险基金管理中心 徐州 221003）

2017年7 月，国家人社部经谈判将36种治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品（简称“特药”）纳入医保支付范围，以解决重特大疾病、罕见病患者的就医需求。徐州市自2013年起逐步将伊马替尼等3种药物5种药品纳入特药范围管理，并于2017年9月1日起执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，将36种谈判药物纳入医保支付范围，明确将曲妥珠单抗等18种药物21种药品纳入特药管理范围。

1 特药待遇“空窗期”的处置措施

由于2017版医保药品目录施行后，医疗机构无法及时采购、药品的待遇准入标准尚未制订操作指引、特殊人群赠药的省级谈判没有完成、药企和药店无法及时完成首营认证等情况，徐州市亦面临参保人员无处购药、无法报销问题。为确保参保人员利益，徐州医保在连续下发通知，要求医疗机构加强管理，合理解释的同时，出台了系列措施：一是，在特药省级谈判完成之前，国家谈判价格药品暂按照普通乙类药品管理；二是，2017版医保药品目录库实施后，在江苏省药品招标平台暂无法提供采购的药品的情况下，经院方审批，参保人员药品外购后，医保经办机构可零报解决；三是，2017年9-12月对使用36种谈判药品的医疗机构，徐州医保中心根据基金决算和结余情况，给予适当补偿。据统计，在实施当年的9-12月，徐州医科大学附属医院、市中心医院等7家医疗机构高值药品住院使用金额达到了340.55万元（见图1），在当年的医保年终决算中，根据谈判药品的费用发生情况，共补偿各定点医疗机构170.1万元。通过这些举措，顺利解决了各方矛盾，确保了参保患者用药需求和待遇落实，受到各方欢迎。

2 徐州市特药管理政策

2.1 “四定”管理

为确保医疗保险特殊药品真正惠及患者，徐州市对医保特药实行了“四定”管理，即定医疗机构、责任医师、零售药店和输注中心。

2.1.1 定医疗机构。选取具备相应技术资质的医疗机构作为使用特药治疗定点医院，负责为患者提供疾病诊断及使用特药的相关医疗技术服务。徐州市6家三级以上综合医院纳入特药责任医院范围，但规定相关医疗机构只有建设了日间输注中心（日间病房），具备提供特药门诊输注服务能力以后，徐州医保才确认特药服务资格。

图1 2017年9-12月部分医院高值药品住院使用情况（总计3405531.9元）

2.1.2 定责任医师。特药治疗和评估实行责任医生负责制，负责治疗全过程的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪。徐州医保将特药的适用范围、医保基金支付范围、医师职称要求等告知医院，医师的遴选由特药责任医院推荐产生。目前已有49名特药责任医生纳入范围，但其中的20名医师因所在医疗机构未按要求建设日间输注中心而未被允许开展特药服务。

2.1.3 定零售药店。特药由供货商统一配送到各市特定药店，参保患者按规定提供相关资料在特定药店取药。根据信用等级评定结果、服务协议执行考核情况、服务能力等情况，徐州市将定点零售药店按基金结算范围分为A、B、C三级，其中，A级药店10家。特药定点药店在A级药店中产生，并具备全程冷链物流能力、专业药事服务能力、相对独立的服务场所等DTP药房①DTP（Direct to Patient）药房，即药店获得制药企业产品经销权，患者在医院获得处方后从药店直接购买药品并获得专业指导与服务。的基本服务能力后，由医保经办机构予以公布，相关药企再后续跟进完成首轮谈判工作。

2.1.4 定输注中心。负责受理安排患者注射预约、审核登记、药品保管、余液管理等服务，承担不良反应应急及监控的职责。

患者申请特药及享受特药待遇必须完成“四定”选择，获得资格准入后，凡使用静脉输注类特药的，一般情况下必须在特药责任医院的日间输注中心输注。

2.2 特药报销政策及付费方式

结合徐州市基金运行情况，参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用纳入报销范围，标准为：国家谈判药品执行职工医保和城乡居民医保个人承担比例分别45%、50%，个人自付部分分别纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险保障范围。

根据省医保和药企谈判政策，6类人员享受全程赠药待遇：最低生活保障家庭成员；特困供养人员；具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者；享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；重点优抚对象；享受政府基本生活保障的孤儿；设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工。

3 基金监管

高值药品进入到医保报销范围，定会给医保基金运行带来一定的风险，若不采取有效的用药监管措施，可能对基金带来支出压力，无法持续发展。因此，徐州市加强监管力度，保障政策的稳健运行。

一是实行待遇申请复核制度，患者在院端或药店端完成待遇申请和信息采集，经责任医师审核通过后，医保经办机构工作人员根据药品支付标准及上传的医学资料对责任医师审批情况进行复核，复核通过后方可予以待遇准入。特药待遇资格自核准之日生效。

二是特药使用期间，考虑到病情变化、临床需要等情形，患者必须定期到责任医师处复查评估，由责任医师确认签字。医疗年度终结后，仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。

三是开发徐州医保自主知识产权的“智慧医保-徐州医保特药管理系统”，患者用药信息实现了医保经办机构、责任医师、日间输注中心、责任药店、患者五方信息共享，患者用药过程中的待遇周期、复查评估、处方管理等进行全方位管控，并通过人像识别、人药分离、人码绑定、凭码注射、以码溯源的管理手段，最大限度地解决了患者囤积、倒卖药品现象的发生，有效加强了基金监管。

四是特药责任医院不得将符合日间输注条件的参保人员以住院治疗的形式收治，违者按照《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》违反入院指征的有关规定处理。

五是特药责任医师违反特药管理要求的，医保经办机构可根据《徐州市基本医疗保险医保服务医师管理暂行办法》有关规定予以处理。

图2 2013-2017年徐州市本级特药待遇准入情况

图3 2013-2017年徐州市本级特药费用发生情况

六是特药待遇享受人员必须每季度上传一次人像信息完成生存认证，从而避免参保人员亡故后继续套取医保基金行为的发生。

4 实施效果

4.1 缓解参保人员经济负担

目前，徐州市已将西达本胺片、贝伐珠单抗注射液、尼洛替尼、甲苯磺酸索拉非尼片等18种药物21种商品纳入了特药管理范围，共有1326人次享受到了特药待遇，医保基金累计支付0.786亿元。特药报销比例的提高和日间输注中心的建设，使患者得到方便快捷舒适安全的治疗，在提高患者和家属的生活质量的同时，缓解患者看病难、看病贵问题（见图2、图3）。

患者通过手机APP即实现了对特药定点医院信息、特药定点药店信息、责任医生信息、待遇审批信息、药品配送信息、药品使用信息、医保政策、健康管理等内容的查询，减少了奔波往返。人药分离的管理模式在维护基金安全的同时，也避免了患者自提药物输注过程中可能发生的冷链药品全程储运以及使用的安全问题。

4.2 促进定点医疗机构和药店的建设发展

以国家谈判药品纳入特药管理为契机，徐州市进一步促进了两定医药机构的建设。通过日间病房（输注中心）的建设，努力打造医疗机构公共服务平台，提升医院品牌形象，整合了已有资源，有效提高医院的管理和运营效率（包括床位周转率、次均住院费用等）。高值谈判药品进入DTP药房销售与日间病房（输注中心）使用的一体化管理，有效降低了医院药占比，次均费用和运管成本。以某三级医院为例，与去年同期相比，2018年一季度相关科室药占比由36.78%下降到35.87%，次均费用从1.52万元下降到1.49万元。同时，DTP药房建设对全市定点零售药店提档升级、拓展业务思路、提高管理水平、增加企业竞争力起到了良好的促进作用。

4.3 提升了医保经办机构管理效率

徐州特药管理系统投入运行以后，参保患者在院端或药店端通过医师或药师的协助均可以完成资料整理上传、待遇申请、续药评估等工作，实现行政事务不见面审批，减少了经办机构窗口压力。医保经办机构通过督促医疗机构开展日间病房（输注中心）建设的同时，配合加强医疗机构诊疗行为的规范管理，在减轻患者经济压力的同时，避免了因患者入院输注产生的基金浪费。高值谈判药品纳入医保支付所带来的基金压力，促进了医保经办机构以“腾笼换鸟”思路，通过基金支付杠杆控制部分药物在临床的不合理使用，保障国家谈判药物的基金支付，完善药品重点监控体系建设。

5 发展思路

在以往特药经办经验基础上，徐州医保修订发布《徐州市医疗保险特殊药品管理经办实施细则》（徐医管发〔2018〕12号）。下一步，徐州医保将继续加强特药培训、考核、评估和监管，重视特药的数据收集、跟踪分析，应用药物经济学方法更加精准地、科学地评估特药治疗的成本和效益。按照医院申报、中心初审、专家论证、价格谈判、协议签订、智能监控的工作流程，徐州市已开展按病种收付费项目642个，结算标准1584种。在这个基础上，对于部分未纳入特药管理但临床必需的国家谈判药物，符合条件的，纳入徐州市按病种收付费管理。