跨省异地就医住院费用直接结算进展评价及绩效分析

周 萍 黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

在全国范围内开展基本医保跨省异地就医住院费用直接结算，是2016年《政府工作报告》确定的重点任务和民生承诺。经过两年多努力，跨省异地就医住院费用直接结算工程如期完成，取得明显成效，对参保人、医疗机构、经办机构等各相关方正在并将进一步产生重大影响。

1 跨省异地就医直接结算进展情况

1.1 铺路织网基本完成

1.1.1 实现主要医疗机构全覆盖

工作梯次加快推进，政策与管理效应不断释放，全国跨省定点医疗机构数和覆盖范围也不断扩大，异地就医参保人选择更广泛，就医更加便捷，异地就医直接结算可及性不断提高。国家异地就医结算平台显示，截至2018年3月31日，全国跨省异地就医定点医疗机构数达到8918家，其中一级及以下医疗机构占比21.5%，二级医疗机构占比52.0%，三级医疗机构占比26.5%。覆盖全国90%以上的三级定点医疗机构，超过80%的区县至少有一家定点医疗机构接入国家平台。从区域分布看，广东、北京、新疆、上海开通跨省定点医疗机构较多，占跨省定点医疗机构总数的29.31%，尤其是北京、广东、上海优质医疗资源丰富，开通跨省定点医疗机构较多，与其作为就医大省、就医需求较大的地位相适应。

1.1.2 实现各省统筹地区全覆盖

2017年8 月中旬，全国400个统筹地区全部接入国家跨省异地就医直接结算平台，实现互联互通。

1.1.3 实现各项基本医保制度全覆盖

跨省异地就医住院费用直接结算覆盖城镇职工、城乡居民、城镇居民、新农合等各类医保制度，部分地区还实现了基本医疗保险、大病保险、公务员补助等“一单式”结算。

1.1.4 实现各主要异地就医情形全覆盖

跨省异地就医费用直接结算服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊四类跨省就医需求。全国职工医保、城镇（乡）居民医保参保人员，无论是在异地长期居住还是工作，或因客观需要转诊到异地住院，都可以享受医保直接结算的便利。

1.2 国家平台备案人数快速增长

备案管理服务是预先消除异地就医障碍、维护异地就医秩序、促进分级诊疗的重要政策。按政策要求，参保人员跨省异地就医前，须按参保地相关规定进行跨省异地就医备案，明确备案原因（异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊）和就医地点，相关信息即上传至国家异地就医结算系统。备案过程可以预先消除各种隐患，有利于提高跨省就医的可靠性和成功率，消除参保人异地就医顾虑。

1.2.1 备案人数与直接结算人数呈正相关关系

图1 备案人员各年龄段人群占比

图2 各类型备案人员占比

表1 2017-2018年一季度国家结算平台人次情况

国家平台显示，去年以来尤其是去年6月份开始“百日攻坚战”以来，跨省异地就医备案人数迅速增长，3月底已经达到234万人；2018年第一季度增加29万人，平均每月约10万人进行跨省异地就医备案。

1.2 .2备案人员构成合理

异地就医需求较大的群体占比也较高，体现了异地就医政策的正向引导机制。从年龄看，60岁以上老年人占59%（见图1）；从外出类型看，异地安置退休人员占69%（见图2）。

1.3 直接结算业务量持续快速增长

全国跨省异地就医直接结算系统上线运行以来，跨省就医联网直接结算患者持续增长，越来越多的参保人员享受到联网直接结算的便利。截至3月底，全国跨省异地就医联网直接结算32万人次。其中2018年第一季度，直接结算17.2万人次，比去年全年增长116%。从就医地来看，跨省异地就医直接结算的62.12%集中于北京、上海、广东地区。

根据2017-2018年第一季度国家结算平台人次情况（见表1）的数据可以看出，全国跨省异地就医直接结算量将继续保持快速增长的趋势。从目前线上结算量占比还较低的实际情况看，随着越来越多的群众、医疗机构了解、熟悉异地就医直接结算的政策、流程，享受到这一工程的便利，在进入稳定平台期之前，这一快速上升的趋势可能将持续一段时间。

2 跨省异地就医直接结算绩效评估

社会保障制度改革的重点在于增强公平性、适应流动性、保障可持续性，全国跨省异地就医直接结算作为一项民生工程，体现出显著的社会效益，同时通过制度创新、管理创新与信息技术相结合，产生了巨大的管理服务效益。

2.1 促进了社会公平

跨省异地就医直接结算明显促进了公平性，显著减轻参保人尤其是经济条件相对较差患者的经济负担，提高了患者异地就医和获得优质医疗资源的可及性、可支付性。

跨省异地就医直接结算最明显的作用在于，改变了传统异地就医费用结算方式，即参保人发生异地就医后先垫付所有医疗费用，而后携带相关票据回参保地医保经办部门手工报销。跨省就医直接结算从根本上解决了异地就医参保人“垫资、跑腿”的痛点问题。

截至2018年3月底，国家平台直接结算32万人次，基金支付49.26亿元，参保人平均减少垫付1.54万元。据人社部权威发布数据，截至4月底，直接结算基金支付金额超过5万元，即减少垫付超过5万元的有22625人次，减少垫付超过10万元的有3455人次，最高一例减少垫付846166.28元。另一方面，跨省就医直接结算还可以较大幅度减少患者住院押金。通常情况下，住院押金的多少取决于住院费用的高低，医院为防止部分患者逃费，自费患者的住院押金一般高于住院费用；而对于医保患者，由于医保支付大部分费用，住院押金相对较少。从调研情况看，一些医院已经对跨省异地就医直接结算患者按医保标准收取押金，患者消除了医院催报押金的困扰。

对于经济条件相对不好的参保人，垫付费用负担重，而直接结算可以显著减轻其垫付负担。对于医疗费用较高的患者，垫付减负更为明显。因此，跨省就医直接结算提高了参保人尤其是弱势群体跨省就医的可及性、可支付性，促进了社会公平，增进了社会福利。

2.2 适应人员的流动性

根据人口学的推拉理论(Push-Pull Theory)，人口迁移、流动主要由迁出地的推力(push)与迁入地的拉力(pull)共同作用而产生。中国人口的迁移和流动除了这种就医地优质医疗资源的“拉力”、参保地相对较差医疗资源的“推力”作用外，还有一些重要的影响因素——老年人“落叶归根”、照顾晚辈、子女团聚等非医疗因素。这些异地安置、居住的老年人正是医疗需求较大的群体，同时也是异地就医需求较为迫切的群体。

我国处于大规模人口流动期。2015年，我国流动人口规模达2.47亿人，其中老人占流动人口的7.2%，照顾晚辈以及与子女团聚或异地养老的比例高达68%。随着全民医保基本覆盖，异地就医问题日益突出，解决费用报销难、负担重的问题日益迫切。跨省异地就医直接结算恰恰成为了解决问题的突破口和抓手，更好地满足了这些长期异地居住参保人异地就医需求。

2.3 可持续性有保证

跨省异地就医直接结算工程基于参保人不断增加的异地就医需求，政策本身具有较强的针对性，但这项工程是否影响分级诊疗格局、是否会增加基金支出风险、信息系统及经办管理服务能力是否可以支撑等问题，直接关系这项工程及整个医保事业的可持续性，社会广泛持续关注。

2.3.1 分级诊疗问题

有观点认为，异地就医直接结算会冲击分级诊疗体系。但从实际情况看，跨省异地就医直接结算并未刺激患者大规模选择跨省就医，恶化分级诊疗格局。以北京大学肿瘤医院为例，实施跨省就医直接结算前后，每月外地患者占全院患者的人数比例基本为68%左右，即异地就医直接结算政策实施后，医院收治的外地患者占比没有出现大的波动。对比异地患者和北京医保患者的就医倾向，利用DRGs数据分析后发现，跨省异地就医直接结算患者DRGs分组较为集中，且病例组合指数（CMI）最高，高权重患者的病例数较多。可见，选择到大城市转诊的跨省就医患者病情相对较重。这与实地访谈情况相符合，跨省就医产生大量间接费用，增加患者就医成本，出于理性，选择跨省就医的更多为疑难重症患者。

2.3.2 基金风险问题

跨省异地就医直接结算对医保基金的影响是各方普遍关注的焦点。异地就医直接结算量、次均医保基金支付情况是影响医保基金支出的重要因素。随着政策逐步推进，知晓度不断提高，跨省就医直接结算量自然出现持续增长趋势，但直接结算并未诱导患者过多选择跨省就医。从调研情况看，目前为止，直接结算与手工报销的次均医保基金支付相差不大，进一步说明跨省直接结算并未对基金支出产生较大影响。

2.3.3 经办管理能力支撑问题

“三分制度，七分执行”，社会保险经办机构的执行力强弱、经办服务能力的高低，直接影响能否建成更加公平可持续的社会保险制度。跨省异地就医直接结算，通过加强信息化、规范化、标准化，使经办机构从日常繁琐的重复性程序性事务中解脱出来，基金管理有效消除人为因素的影响，有利于促进社会保险制度的可持续性。

2.4 管理效益较大

2.4.1 管理更加透明化

阳光是最好的防腐剂，全国联网结算实现了患者的各项费用、明细通过线上传输，杜绝了虚假发票问题，不再需要传统手工报销中众多的票据，减轻了经办机构审核单据的失职渎职风险，降低了管理风险。

2.4.2 实现自动化管理

以往跨省异地就医住院费用报销普遍单据多，涉及金额大，明细项目多，一位患者的单据可能长达数页，经办人员需核实票据真伪，逐条核对明细，甚至还需要交叉复核等，工作量巨大，含金量较低。跨省联网结算后，跨省住院费用通过“就医地-国家平台-参保地”系统实时传输数据，按“就医地目录、参保地待遇”的原则计算待遇，变手工为线上自动结算，极大提高了经办机构服务效率和服务能力。

2.4.3 实现属地化管理

在传统手工报销模式下，就医地不承担外省患者就医管理责任，而参保地也没有权限、没有能力对出省患者就医服务行为进行监管，跨省异地患者就医往往成为医保监管的“盲区”，屡屡出现医疗机构对外地患者过度医疗、诱导医疗，而推诿本地患者的问题。跨省异地就医直接结算要求就医地统一管理，就医地对本地患者和跨省患者就医实行统一的监管。同时正在建立全国联审互查机制，将有效加强医保监管。

2.4.4 全国联网结算极大减轻了医疗机构盖章负担

手工报销模式下，由于监管困难，虚假发票现象较为普遍，参保地普遍采取严格的备案管理措施，要求跨省备案提供就医地医疗机构、经办机构等诸多盖章证明，参保人往返奔波，医疗机构反复盖章。跨省就医直接结算出台政策，明确规定取消所有就医地医疗机构的证明盖章，极大减轻了参保群众和就医地经办及医疗机构事务负担。

3 总结

从整体上看，全国跨省异地就医住院费用直接结算稳步运行，社会效益和管理效益逐渐释放。2018年《政府工作报告》又提出新的要求和目标，“提高保障和改善民生水平。要在发展基础上多办利民实事、多解民生难事，兜牢民生底线，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感”“扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入”。跨省异地就医直接结算工作任重而道远，除扩大医疗机构覆盖范围，提高线上结算率外，还需从服务质量方面“精益求精”，向参保人提供更加高效、更高质量的服务，解决民生难题的同时，让群众更有获得感。