美国社会医疗保障制度对医院公益性服务供给的激励机制述评——以医疗照顾（Medicare）计划为例

赵 斌 陈曼莉 易 磊

（1中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029；2湖北中医药大学管理学院 武汉 430065；3贵州省人力资源和社会保障厅 贵阳 550001）

公益性淡化是我国公立医院改革面临的重要问题之一。公立医院应回归公益是各方共识。文献分析发现，目前研究多集中于分析我国公立医院公益性淡化的表现和原因，提出的建议多为增加财政投入，缺乏可行的具体建议。为此，本文以美国医疗照顾（Medicare）计划对美国原公立医院协会（NAPH）（当前已更名为美国基本医疗机构）所属医院公益性服务的激励机制为例，详细剖析医疗照顾医院财务均衡基金的激励机制，并对我国提出建议。

1 讨论的背景

美国公立医院依产权主体不同可分为联邦所属（主要面向军人、退役军人、原住民等特定人群）和非联邦所属的州、市、郡等地方政府拥有的公立医院（面向公众）两大类。本研究限于数据和资料口径，主要讨论美国原公立医院协会所属医院（简称公立医院）的情况。需要特别注意的是，在美国原公立医院协会的统计中，很多私营非营利医院也被视作公立医院。即依美国概念，公立医院为公益性医院，而非产权归于政府[1]。为保持研究口径一致，本文沿用公立医院协会对公立医院的定义。

1.1 美国公立医院和我国公立医院运行情况类似

一是美国医院的无偿服务通常指医院提供的慈善服务、语言协助服务、政府资助的对贫困人群的服务、志愿服务、教育、政府资助计划、科研、补贴的医疗服务等，这与我国通常认为的公益性服务概念类似[2]。二是美国公立医院承担了重要的公益性服务供给任务，大量提供利润较低或无利润的公益性服务。2015年提供了60亿美元，占全国16.9%的公益性服务[3]。三是两者存在相同的主要依赖业务收入、而非财政直接投入的收入结构。依相关统计数据，我国公立医院收入中财政补助仅占6%-8%，而美国公立医院也仅占12%-15%。四是两者都主要依赖市场竞争方式提供服务获取收入，管理者更多考虑组织在市场中的发展，而非行政任务。

1.2 医疗照顾医院财务均衡基金等是为保障各类医院提供公益性服务

医疗照顾医院财务均衡基金（简称均衡基金）和住院医师教育资助基金（简称教育基金）是为弥补控费导向的支付方式改革的不良影响而设立的保障各类医院公益性服务供给的基金，其建立和发展的背景是：

1.2.1 控费导向的支付方式改革使医疗照顾计划平均偿付水平低于平均成本，公立医院运行困难。医疗照顾计划采取疾病诊断相关分组（DRGs）支付协议医疗机构。为激励医疗机构提高效率，DRGs下医疗照顾计划的医疗服务定价低于相应服务的全国平均成本。按照列文咨询集团（The Lew in Group）2005年研究，医疗照顾计划对医院偿付的价格约相当于医院平均成本的95%[4]。这意味着如果医院费用控制不佳，则接诊医疗照顾计划参与者将出现成本缺口，且服务越多，亏损越多。这使得主要为其提供服务、以不善费用控制的公立医院为主的安全网医院遭遇极大财务困难。这正是20世纪80、90年代美国公立医院私有化浪潮形成的重要原因。

1.2.2 建立各类对应的保障基金保护包括公立医院在内的提供公益性的医院。为保护提供公益性服务的医疗机构，联邦政府分别在1981年和1986年通过法案建立了均衡基金和医疗援助医院财务均衡基金，帮助各类医院补偿公益性服务导致的成本缺口。同期，教育基金和医疗援助计划支付上限补偿基金也分别建立。依据统计数据，2015年公立医院毛利润为3.2%，如果剔除上述基金支付则亏损超过3.6%[5]。

2 依托于医疗照顾计划的公益性服务供给激励机制

2.1 专项基金依托医疗照顾和医疗援助计划补偿公益性服务成本

均衡基金和教育基金以医疗照顾计划支付方式为纽带，补贴含公立医院在内各类医院，其中教育基金帮助教学医院弥补其提供住院医师培训所导致的直接和间接成本缺口。2009年，这两个基金弥补了当年公立医院成本缺口的6%[6]。

2.2 公益性服务的激励和保护机制的详细解剖：以均衡基金为例

2.2.1 以引发医院财务不平衡的患者比例（disproportionate patientpercentage，DPP）为核心的疾病诊断分组价格上调机制。疾病诊断分组价格上升的比例及医院能否从财务均衡基金中获得资金主要依靠引发医院财务不平衡的患者比例（简称财务失衡患者比重）指标。财务失衡患者比重主要评估医院向医疗照顾患者提供服务及其他可能导致无法补偿服务成本缺口的服务量占总医疗服务量的比重。计算中，包括医疗照顾计划A部分（Medicare A）患者的比重；享受补充社会保障收入计划（SSI，主要为65岁以上低收入的高龄人群盲人和残疾人提供定期津贴的联邦计划）患者比重，以及医疗援助患者享有者（Medicaid患者）比重三项（见公式一）。

2.2.2 区分医院类型，以财务失衡患者比重决定疾病诊断分组价格上调比重。医院的疾病诊断相关分组价格上调与财务失衡患者比重值密切相关，如表2所列，但这一价格上调比例一般不得超过12%，只有部分特殊类别医院不受限制，如病床数在100张的城市医院，农村转诊医疗中心，医疗照顾计划专门医院，500张床位以上的农村地区医疗中心等。同时，对于医院诊疗住院病人纯收入中来自州政府和地方政府支付的不包括医疗照顾和医疗援助计划的贫困者护理资金达到30%，可以享受更加优惠的待遇。

表1 美国激励公立医院慈善服务供给各基金情况

2.3 经济激励机制的归纳：以公益性服务提供量为计算变量的支付方式价格调整机制

2.3.1 激励公益性服务提供的逻辑：满足组织摆脱亏损、追求盈利的天性。这一机制逻辑起点是医疗照顾计划低于平均成本的DRGs支付标准确定方式。由于法律规定公立医院不得拒绝接诊相应计划享有者，似乎将公立医院逼入了必然亏损的境地。其实不然，政府又利用医疗援助和医疗照顾计划为平台，提供了提高疾病诊断分组等支付方式平均支付水平的机会。即为公立医院提供扭亏为盈的机会。这一扭亏为盈的机会，就是大量提供导致亏损的公益性服务换取疾病诊断分组平均支付价格的一定比例上升。公益性服务提供越多，平均价格上升比例越高，更可能扭亏为盈，甚至盈利，从而形成激励公立医院提供公益服务的机制，使医院和医务人员有内生动力提供公益服务。

2.3.2 财务关系：基金独立运行，不影响所依附基金的平衡。无论是均衡基金，还是教育基金都由政府财政负责筹资（基金的资金来自联邦和州政府。如医疗援助医院财务均衡基金由联邦和地方政府共同筹资，且只在地方政府配套资金充足到位后，才能获得联邦配套资金。联邦和地方政府资金比例大致为6∶4；医疗照顾医院财务均衡基金主要有联邦财政负责筹集）。虽依附于医疗照顾计划，使用其管理、运行和监督渠道和机制，但与医疗照顾计划基金各自独立运行，并不互相挤占，也不影响各自当期财务平衡机制。

2.3.3 经办管理：依托医疗照顾计划相应机制。美国均衡基金除基金独立运行以外，其资金支付渠道及方式、管理网络、监督体系、信息反馈和公开渠道等都沿用医疗照顾计划的相应经办服务系统。其基本考虑是节省管理费用，同时提高了医疗照顾计划资金支付占医院收入比重，提高了对医院的谈判能力。

3 对我国基本医疗保险制度的启示和建议

3.1 基本医疗保险不宜简单采用增加支付金额方式激励公立医院公益性的回归

学术界对公立医院回归公益性的方式上也存在争议，其中以增加政府、医保等部门投入为主流（多为具有医学背景的相关研究人员观点）。须注意，基本医保简单追加对公立医院的支付有违社会医疗保险运行规律。因为基本医保以特定付费方式及服务量为标的支付医院、遵循精算原则进行征缴和支付、追求基金长短期内平衡、基金产权集体所有等特点，决定了医保不能简单通过增加支付量方式激励公立医院公益性回归，而应在不违背基本医保运行原则情况下，探索建立激励公立医院公益性回归的机制。

图1 美国医疗照顾计划激励公益性服务供给机制简图

3.2 以基本医疗保障制度为平台，整合财政对公立医院的各项补贴，提高基本医疗保障的议价能力

一是，当前政府财政投入和基本医疗保障制度分别补偿或支付公立医疗机构的情况，分散了医保制度的议价能力。若将政府财政投入与基本医疗保障支出整合，则宏观卫生费用中基本医疗保障制度可控制的支付占比将显著提升，可更有效地实现医疗服务购买人的角色，形成对公立医院的购买优势。

二是，不宜单设保障公立医院公益性的基金，应考虑整合其他财政补贴资金。美国经验表明，与医保制度结合紧密的相关机制最为经济，选择以医疗照顾计划作为新基金的经办管理服务系统，减少了单设基金引发管理成本上升的问题。现今，我国公立医院的财政资金规模虽小，但来源繁多，各自单设渠道，导致账务关系复杂，管理成本高。既不利于监管，也消耗了大量行政资源。而公立医院改革的一个重要方向，就是改变多龙治水状态，因而整合这些基金及其管理运营渠道是未来重要的改革趋势。因此，不宜再单设保障公立医院公益性的专项基金，应参照美国经验，以渐趋完善的基本医保体系作为新基金的运行载体，最大限度减少管理成本。同时，帮助医保基金提高谈判能力，利用医保基金杠杆激励公立医院公益性回归。

3.3 以财政投入为主，结合基本医保建立公益性服务供给激励机制

一是，应结合支付方式改革建立激励公益性服务供给的机制。美国通过均衡基金设计使其在医院内部内生激励公益性服务供给的机制，即公益性服务提供越多，医院获得的补偿越多。适逢我国基本医保制度支付方式改革的契机，应在支付方式改革中考虑公益性的保护，学习和评估美国相关经验，尝试建立公益性服务激励机制。

二是，公立医院公益性服务供给基金应由财政拨付，以保证医保基金的自我平衡。尽管美国上述保障医院公益性的各类基金依附于医疗照顾计划，但联邦和地方政府承担了基金的筹资责任，即相应资金来自独立于医保制度以外的财政拨款项目，并且完全单独建账、封闭运行，不对其所依附的医保计划产生冲击，只是借助其经办管理服务系统来降低管理成本。因此，我国新建保证公立医院公益性基金的资金来源也应为财政拨款，并最大限度地减少两者之间的相互影响。