基于临床路径的单病种付费机制研究——以山东省某医院为例

潘 莉

（山东中医药大学附属医院 济南 250014）

山东省某院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的以中医为基础、中西医结合的三级甲等综合性医院。新医改以来，该院围绕群众就医问题开展了一系列惠民利民的工作。本文主要对该院基于临床路径的单病种付费机制进行研究。

1 资料获取与预处理

本研究以某院部分患者住院期间的医疗数据为研究对象，选取自2014年9月初至2017年8月底不同病种案例，最少84例、最多1627例。选取肱骨髁上骨折、肩凝症、桡骨远端骨折、锁骨骨折、腰椎间盘突出症为实施路径病种，按照疾病诊断类别及并发症情况实行打包付费，对住院患者诊疗过程作初步分析。

对数据进行清洗等预处理，去除无效数据，确定最终研究数据集。无效数据的判定遵循如下原则：（1）总费用小于给定阈值区间的患者病历（如总费用大于等于0且小于40元的病例），以排除并发症或诊断升级；（2）诊疗过程或医疗费用记录不完整或不准确的病例（如主要诊断、入院主诉、治愈率或好转率、住院天数等等有缺失项），以提高样本的可靠度；（3）未好转（治愈）或死亡病例；（4）减免医疗费用的病例。

2 基于临床路径的单病种付费效果分析

2.1 药品费用分析

病人药品费用区分病种不同，肱骨髁上骨折降低约7833元，降幅约为68%；肩凝症降低约2666元，降幅约为83%；桡骨远端骨折因采用保守治疗方法，药品费用略有上涨，增幅约为38%。五种病种综合平均降幅约为28%。通过药品费用变化趋势模拟图可见，按临床路径的单病种付费试点后，药品费用总体变化趋势有所下降（见图1）。

2.2 医疗总费用分析

图1 五种病症药品费用比较

图2 五种病症总医疗费用比较

病人医疗总费用区分病种不同，肱骨髁上骨折降低约10316元，降幅约为31%；肩凝症降低约7208元，降幅约为40%；腰椎间盘突出症降低约3824元，降幅约为20%；锁骨骨折降低约4430元，降幅约为13%；桡骨远端骨折降低约699元，降幅约为2%。五种病种综合平均降幅约为20%。通过医疗总费用变化趋势模拟图可见，按临床路径的单病种付费试点后，医疗总费用总体变化趋势明显下降（见图2）。

上述实验结果表明，总体来说，基于临床路径的单病种付费模式下，平均医疗费用明显低于传统的按医疗项目付费模式。实施按临床路径的单病种付费机制后可以有效降低住院病人的总费用，减轻病人经济负担。由此可见，对于诊断明确、没有并发症的疾病根据其治疗特点，采用单病种付费方式，既可以达到预期治疗效果，又可以取得良好的控费结果。

3 单病种付费机制实施的意义

3.1 缓解了“看病贵”问题

实行单病种付费机制，在保障医疗安全与医疗质量的前提下降低了医疗成本支出，限制了辅助类药品和超高值耗材的使用，挤掉药品和耗材使用等环节中的水分，过度医疗现象得到遏制，减轻了住院病人负担，节约了医保资金，一定程度上缓解了“看病贵”等问题。

3.2 有效提升医疗质量

单病种付费机制能够有效提升医疗质量，进而扩大社会影响，使得医院的综合服务质量和效益大幅增长。由于单病种付费充分考虑到患者个人经济负担，增加了患者对医院的认同感，反而能够增加病员就诊和入住率，继而增加了医疗数量，优化了医院收入结构，增加了医院效益，提高了医务人员收入 。

3.3 促进医院科学管理

临床路径管理模式作为现代医院管理方式之一，符合新时代中国特色社会主义思想的精神，对于减轻病人经济负担、提高病人满意度、优化诊疗流程、调和医患关系有着重大意义，是医学科学发展的必由之路，各级医疗机构均应根据自身实际状况逐步推广应用。同时，由于临床路径的实施受影响因素众多，因此需匹配规章制度，更好地发挥其作用 。

4 单病种付费机制存在的问题

4.1 临床路径制定不能满足临床实际工作需要

该医院的临床路径制定只是相对规范，不能真正满足临床实际工作需要。通常来说，单病种付费需要临床路径的支撑，才能得以进行。科学的、规范的路径是实现单病种付费的关键，它关系着“医、保、患”三方的权益。规范、合理、科学的路径能够规范医疗行为、控制医疗成本，进而保证医疗质量、减轻病人负担，控制不合理医保资金的支出。但是，疾病本身是复杂多变的，在诊疗过程中，因突发变化需要及时调整路径，以满足医疗需求。现行的临床路径只能是相对规范，大部分仅仅能满足单一的、没有并发症或者其他突发病变疾病。基于临床路径的单病种付费覆盖面相对有限，若想更多病患受益，需要探索按病种付费为主导的多种付费方式相结合的支付改革；探索实施按疾病诊断相关分组付费模式。

4.2 医院成本核算不能反映单病种付费的盈亏状况

该医院成本核算更注重科室直接医疗成本的归集和核算，目前没有使用三级分摊全成本，不能够真正反映单病种付费的盈亏状况。一般来说，成本核算等级越明晰，核算结果就越精准，也就越贴近临床实际运营状况。该医院对科室成本只归集和核算了直接医疗成本，不包括医辅类、医技类、行政管理类等成本的归集和分摊，这有利于医院运行全成本的计量、分摊及控制，但不利于成本和利润的配比与考量。医院核算成本时，通常更重视医疗成本，忽视管理成本；更重视直接成本，忽视间接成本；更重视财务会计成本，忽视责任成本。这种成本核算是粗放型的成本管理，并不是真正意义上的全成本核算，不能客观真实地反映医院的运营状况，不能为医院决策者提供真实可靠的管理依据，不利于医院战略目标的制定和医院的可持续发展，也不能为医疗体制改革提高提供有价值的参考依据。

4.3 实施单病种付费机制时没有同步调整绩效分配办法

该医院在实施单病种付费机制时没有同步调整绩效分配办法，忽视了对医护人员的激励。该医院是公立医院，成本管理的目标之一就是要在保证医疗质量和患者满意度以及成本降低的基础上实现利润最大化。因此，关系着医院利润高低的人力资源成本显得尤为关键。单病种付费机制是对相应病种给出了最高限价，在限价范围内，医护人员要在保证医疗质量的基础上，既要尽可能的节约成本，减轻病人负担，同时还要担负着更多的与病人沟通、病情变化等等压力，超出限价部分的费用要与责任医护人员的绩效工资挂钩。为了科室发展、科室人员的积极性等等，临床科室需要以绩效管理办法来体现医护人员包括劳动强度、风险程度等在内的劳动价值。合理的绩效分配办法，能更好地避免推诿病人、分解费用或者诊断升级等问题的出现，也能更好地促进科室推进单病种付费机制的积极性和主动性。

5 解决单病种付费机制问题对策

5.1 制定满足临床需求的临床路径

按病种付费方式、规范的临床路径和科学的循证医学都是国内现代医院管理的重要组成部分，彼此互相依存。为使单病种付费模式操作性强，一方面，建议政府主管部门牵头组织医疗行业、物价部门等专家重视对临床路径设计评价以及循证医学的研究普及；另一方面，需要进一步强化临床路径和循证医学的继续教育和岗位培训，以更好地促进我国现代化医院规范化和精细化管理。

设计临床路径时，结合病种实际诊疗过程，应优先考虑临床需求。治疗项目包括医嘱和非医嘱两类，其中，医嘱类应遵循循证医学原则，同时还要参考相关部门和组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，如护理、检查检验、药品使用、手术等项目；非医嘱类应包括未病防治指导和心理辅导等项目。医疗机构应根据诊疗特色和水平，依据循证医学原则，确定临床路径标准流程的完成时间，以及主要治疗阶段的时间范围，原则上运用循证医学要有实证；缺乏实证依据时，应当启用专家常识进行定策。参与设计临床路径的管理专家应对实证依据的质量进行讨论并评估，并决定如何运用于关键控制环节等。

5.2 设计合理全成本核算内容和分摊方案

通常意义上的医院全成本核算，是对医院经营全过程的所有成本给予计量和核算，是医院得以运营的必要组成，也是医院内控的重点工作。医疗机构作为落实单病种付费管理的重要主体，应制定或完善符合医院性质和医疗科室实际诊治过程的路径、病种质量考核指标以及全成本分摊办法，形成本院的病种质量考核体系。在临床路径运行过程中，既要保证医疗安全和医疗质量，又要重视成本分摊的科学性、规范性和可操作性，全力构建医疗质量考核体系，为医院的全面发展夯实基础。只有进行全成本核算才能够准确的反映医院成本状况，为医院医疗付费标准的制订、经济补偿以及医院经营决策提供重要依据。全成本核算过程，是对各级各类科室成本给予核算和反映的过程，通过相对合理的分摊标准或方法，最终归集分摊到各临床科室（见表1）。分摊方案根据医院愿景和发展规划，对医院经营全过程的成本进行预测、分摊、控制等管理，以期达到成本最小的同时效益最大；同时，还能够客观真实的反应医院运营效益，促进医院可持续性发展。

5.3 奖励性绩效工资的分配调整

绩效工资通常分基础性和奖励性两种。其中，奖励性绩效呈动态变化，多与岗位性质和业务量相关。分配时也多采用按劳分配、绩效优化、兼顾公平等原则予以分配。新医改背景下，奖励性绩效方案的调整与分配办法，应在坚持医院公益性质的基础上，成立由院领导牵头的、相关部门成员组成专题工作小组，配套建设好信息化。在组织临床专家广泛调研的基础上，统筹考虑成本核算和控制，调整绩效分配方法，进一步体现绩效工作向临床科室倾斜、临床科室向技术骨干倾斜的分配特点，彰显重实效、重技术、重贡献的理念。结合病种收付费定额以及以后逐步试点开展的按疾病诊断相关分组付费模式（DRGs）工作，倡导全员优化资源配置、节能减耗，提高医院经济效益。配套出台奖惩办法，提高绩效水平，充分调动全院各级各类人员工作积极性，提高工作效率，为人民群众提供更为优质、高效、便捷的医疗保健服务，为单病种付费模式向符合我国国情的DRGs模式过渡探索管理路径，为深入解决“看病难、看病贵”等系列问题探索治本之策，继而提升医院核心竞争力，扩大市场占有率，实现医院社会效益与经济效益。

表1 分摊方案表

医保支付方式改革是医疗卫生体制改革的重要方面，仅仅依靠医院内各部门协调推进很难取得突破性进展。单病种付费机制通过政府宏观调控、主管部门制度引导、医疗行业和参保人积极配合等多方协同，从而进行深层次医改体制与机制建设共进，更好地促进支付方式改革的开展。