康复护理对儿童下肢神经纤维瘤患者术后肌张力及平衡能力的影响

刘　瑛, 于玉霞, 刘美娟

(1. 陕西省商洛市商州区人民医院 儿科, 陕西 商洛, 726000; 2. 空军军医大学第一附属医院 神经内科, 陕西 西安, 710015)

神经纤维瘤病又称多发性神经纤维瘤，是一种因神经嵴细胞分化异常而引起的多系统损害常染色体显性遗传病，常累及神经、肌肉、骨骼、内脏、皮肤等，可引起患儿的先天性发育不良[1-2]。神经纤维瘤根据其临床表现可分为中枢型、内脏型、不完全型及周围型4种类型。其中以周围型最为常见，主要表现为皮下多发性神经纤维瘤，呈孤立结节状或串珠状，数量大小均不等，多者可达上千个，可伴有皮肤色素改变及肢体畸形，好发于躯干及下肢[3]。对于该病的治疗目前尚无特效的药物，主要以外科手术、激光治疗、放射治疗等常见方法，其中以外科手术较为常用，术后对患儿下肢运动功能影响较大需进行康复训练[4]。本研究旨在为儿童下肢神经纤维瘤病患儿的术后康复提供参考，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年6月—2017年6月本院行手术治疗的下肢神经纤维瘤患儿76例。纳入标准: ① 经MRI等影像学检查并经病理确诊为神经纤维瘤; ② 患儿神智清晰可与医护人员进行正常交流并配合治疗; ③ 患儿家属已获知情同意。排除标准: ① 由脑性瘫痪等疾病导致下肢运动功能障碍的患儿; ② 合并其他下肢疾病的患儿; ③ 下肢先天畸形的患儿; ④ 接受过其他下肢手术的患儿。采用随机数字表法将其分成观察组和对照组，各38例。其中观察组患儿年龄3～12岁，平均(6.18±2.17)岁; 男21例，女17例; 平均病程(2.04±0.57)年。对照组患儿年龄3～11岁，平均(6.45±2.23)岁; 男19例，女19例; 平均病程(2.11±0.53)年。2组患儿年龄、病程等临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　护理

2组患儿术后均给予常规术后伤口护理，心理护理，饮食指导。对照组在此基础上加以患肢按摩及被动运动训练，观察组在对照组基础上行康复护理。

1.2.1体位摆放与变换: 下肢神经纤维瘤病术后患儿下肢主要表现为伸肌痉挛，在进行康复训练的早期可通过良肢位摆放以抑制痉挛，患儿仰卧时在下肢股侧垫高防止外旋。在患侧每2 h为患者变换体位可预防褥疮及坠积性肺炎同时还可强化肌肉优势以防止痉挛发生。护理时确保患儿舒适，刚开始保持2～3 h行体位变换，在可以自主移动或者床上翻身时可适当将间隔时间延长。为了保持患儿关节正常活动，对患肢进行手法按摩，从远端开始，逐步按摩至近端，开始时手法柔和一些，而后过渡到一定强度并保持一段时间，再逐步降低强度，这样可缓解患儿疼痛、肿胀并使其患肢血液循环改善，每天按摩2次，每次15～20 min。

1.2.2肢体被动运动: 因下肢神经纤维瘤病患儿术后患侧肢体运动受限，长此以往容易导致血液循环不畅而加重运动功能障碍。由近端至远端对肢体进行被动活动，早期被动运动重点应在膝关节及踝关节，逐步过渡到趾关节。术后初期为每天2次，后转为每天3～5次，每个关节活动5遍。

1.2.3坐位及站位训练: 训练时患儿身体尽量前屈，使重心前移双脚用力踩地，膝关节小于90 °, 慢慢向前抬高腰部及躯干，双下肢从屈曲至直立，直至整个身体呈立位。注意训练时椅子高度不宜过高，以患儿双脚可完全着地为度。站立时应有意识地利用患侧，避免仅利用健侧下肢进行支撑。

1.2.4步行训练: 当患儿站稳15 min且可向前迈步时开始进行步行训练，早期注意对训练量进行控制，避免因过劳而出现足内翻，必要时可借助助行器或由康复技师、家属搀扶进行，注意不可过度依赖健侧肢体，保持重心，有条件情况下可使用下肢康复机器人进行辅助步行训练。

1.2.5健肢功能训练: 患儿通过合理的健肢运动，可以有效改善自身的体质，提高依从性，可缓解患肢症状。患儿常因肌力减退、肢体麻木无力、偏瘫减少活动，引起功能退化、肌肉萎缩。康复时应注意牵引四肢，功能锻炼的目的是恢复术后造成的运动功能障碍。负重过度、运动剧烈可造成机械损伤，应改变不正确的生活状态，尽量减少不当运动的伤害。依据患者意愿、结合疾病情况、选择恰当的运动方式，保持关节活动度、韧带柔软性、肌肉力量、平衡能力等，避免扭伤、冲击力大的运动。训练要接受医生或家人监督、持之以恒。

1.3　评价指标

对比2组患儿干预效果、肌张力及平衡能力。① 干预效果评价标准: 临床痊愈，肌力达4～5级，肢体功能活动度恢复正常；显效，肌力较干预前提高3级，肢体活动度达正常范围的50%～90%; 有效，肌力较干预前提高1～2级，肢体活动度达正常范围50%以下；无效，肌力无明显变化。② 下肢肌张力采用《改良Ashworth量表》[5](MAS)进行测评: 0级，无肌张力增高; 1+级肌张力稍高，被动屈伸机体时有“卡顿”感，并在ROM最后出现极小阻力; 1级，肌张力稍高，被动屈伸机体时有“卡顿”感，并在小于后1/2ROM内持续伴有小阻力; 2级，肌张力明显升高，在大于1/2ROM内阻力明显，但仍可被动活动; 3级，肌张力显著升高，被动活动受限; 4级，受累肢体僵硬不能活动。③ 平衡能力采用《Berg平衡量表》[6](BBS)进行评估，该表共14个项目，每个项目0～4分，总分0～56分，得分越高平衡功能越好, 40分以下提示有跌倒风险。该表组内信度ICC为0.968～0.985, 组间信度ICC为0.992～0.998。

1.4　统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　护理前后患儿MAS及BBS评分改变状况对比

护理后2组患儿MSA均下降，观察组下降幅度更显著(P<0.05); 2组BBS均上升，但观察组上升更显著(P<0.05), 见表1。

表1　护理前后患儿MAS及BBS评分改变状况对比　分

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2　患儿干预效果对比

观察组患儿护理有效率为97.37%, 对照组为78.95%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2　2组患儿干预效果对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

神经纤维瘤是一种常见的遗传性疾病，据统计每3000名新生儿中可能有1例神经纤维瘤并的患儿，该病主要是因染色体突变表达所致，因不同的突变表达可在多种组织及器官中表达，导致患者寿命缩短10～15年，神经纤维瘤病的患者平均寿命仅为61.6岁[7-8]。该病病床表现多样，病变累计范围较广，但是主要分布在躯干及下肢，病变部位皮肤多呈暗棕色，一般不高出皮肤，出肤色改变外常还有橡皮病、骨骼畸形、中枢神经系统畸形等表现，若不及时治疗可导致瘤体不断长大而对患者骨质侵袭[9-10]。

下肢神经纤维瘤的治疗主要以手术治疗为主，术后患儿可有不同程度的肌张力升高，同时为造成患儿残疾主要因素，因此对患儿进行早期康复护理意义重大。本研究结果显示观察组患儿护理有效率为97.37%, 对照组为78.95%, 差异有统计学意义(P<0.05), 与相关研究结果相一致[11]。分析原因: 传统的护理模式在常规护理虽有对患侧肢体功能的训练与康复，主要通过反复刺激、纠正错误姿势等方式使患侧肢体恢复正常的运动功能，最终实现正常运动[12]。早期康复护理主要则在被动运动，加速患侧血液循环、防止关节、肌肉功能的退化的基础上对健侧同时进行训练。康复医学的不断发展，有研究者认为同时进行双侧运动可激活双侧大脑神经网络，促进新的脑神经通道建立，因此本研究在对患儿进行患侧康复训练的同时对于另一侧肢体也进行训练[13]。同时观察组在早期使用良肢位训练，良肢位是一种暂时性体位，主要通过特定体位以对抗患者的肌张力升高可降肢体麻木、偏瘫等后遗症发生率，具有药物无法替代的作用，可在普通病房中进行，成本低，可减少并发症，提高患者生活质量[14-15]。护理后2组患儿MSA均显著下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05); 2组BBS均上升，但观察组上升更显著(P<0.05)。人体在维持平衡时按解剖部位可分两个层面调节机制: 当机体受较小外力干扰时，了通过屈伸、旋转等方式保持平衡，而当受到较大外力干扰时，躯干调节能力达到极限则需要通过跨步、跳跃等方式以保持平衡[16]。本研究中观察组通过站立及步行训练对患儿的平衡功能进行重建，使其平衡能力得以恢复，肌张力方面主要通过早期良肢位摆放减少患儿因肌张力急剧上升引起的痉挛，同时通过被动运动训练及站立、步行等训练提升肌肉的协调能力及收缩力从而使肌张力下降[17]。

综上所述，下肢神经纤维瘤患儿术后及时早期康复护理可显著改善其肌张力和平衡能力，提高患儿康复效果。