信息-动机-行为技巧模型对慢性心力衰竭患者用药依从性的影响

陈丽萍, 符娇珠, 袁　丹, 林妙春

(广东省湛江中心人民医院 心内二科, 广东 湛江, 524037)

慢性心力衰竭(CHF)是临床常见的心血管疾病[1], 以气促、呼吸困难、疲乏无力为特征[2], 呈进行性发展。目前，药物治疗能改善CHF症状和延缓病情进展[3], 但55.78%患者由于用药依从性不佳而影响了疗效[4], 因此有必要加强对用药不依从患者的识别和干预。信息-动机-行为技巧模型(IMB模型)是Fisher等提出的一种行为改变理论[5], 认为个体的行为改变需要相关的信息、动机和行为技巧[6], 当三者达到一定水平后，个体的行为改变才得以发生和维持[7]。本研究应用IMB模型提高CHF患者的用药依从性，效果良好，现报告如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2016年9月—2017年8月在本科住院的80例CHF患者作为研究对象，纳入标准: ① 符合中华医学会心血管病学分会制订的CHF诊断标准[2]; ② 以往已接受CHF药物治疗，经量表[8]测评存在用药不依从; ③ 能正常交流; ④ 自愿参加本研究。排除标准: 因家庭经济困难导致的用药不依从者。按患者住院顺序编号，用随机数字表法分为2组。试验组中，男26例，女14例; 年龄53～69岁，平均(63.31±8.20)岁; 初中文化12例、高中及中技21例、大专及以上7例; 病程1～7年，平均(5.61±1.72)年; 心功能Ⅱ级15例、Ⅲ级25例。对照组中，男28例，女12例; 年龄56～68岁，平均(63.92±8.37)岁; 初中文化14例、高中及中技20例、大专及以上6例; 病程1～8年，平均(5.39±1.65)年; 心功能Ⅱ级18例、Ⅲ级22例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1对照组: 在患者住院期间采用小组教育结合个别指导的方法实施常规健康教育。① 疾病知识指导，讲解CHF的诱因、病因、主要症状、治疗方法和预后等; ② 用药指导，讲解药物治疗的目的及规范用药的意义，介绍常用药物的作用及用药注意事项，叮嘱患者按医嘱用药，不要擅自调量、调药、间断用药和停药; ③ 疾病管理指导，指导患者掌握生活方式调整、诱因预防、心理调适等疾病管理方法。患者出院后，予常规电话随访，以便了解病情、督导用药和释疑解难等。

1.2.2试验组: 在对照组基础上，以IMB模型为理论指导，结合患者的量表应答结果、用药知识水平、用药依从认知和用药依从技能需求等个体情况，制订个体化的信息、动机、行为技巧干预内容，对患者实施为期6个月的干预，分为院内干预和院外干预2个阶段，其中院内干预采用小组干预结合个体干预的方式实施，院外干预采用门诊和电话随访的方式实施。院内干预: ⑴ 信息干预。① 给予患者用药信息支持，帮助患者正确感知、评价药物疗效，如β-受体阻滞剂类药物短时间内改善疾病的症状不明显但有助于延缓疾病进展等，避免患者根据主观感受自行调药、间断用药及停药; ② 指导患者理性看待药物不良反应，消除患者对药物不良反应的担忧; ③ 解答患者疑问，纠正患者认为症状缓解或病情稳定即可减量、减药、间断用药或停药等不当认知; ④ 提升患者用药依从认知度，增强患者的用药依从意识。⑵ 动机干预。① 借助案例和资料，向患者解析用药依从的裨益和不依从的弊害，如用药依从能改善疾病的症状和预后及减轻自身生理、心理、经济负担等，自行停药、间断用药可导致病情反复、病情恶化以及加重就医负担等，自行减药或减量可导致疗效下降及病情波动等，自行加药或加量会加剧药物的副作用及诱发药源性疾病等，自行换药可导致用药不当及影响疗效等，然后引导患者权衡用药依从与不依从的利弊和差别，增强患者用药依从的动机和意愿; ② 引导患者反思自身用药依从情况和就医经历，帮助患者领悟用药不依从与病情变化、就医次数、就医负担的内在关系，进一步增强患者用药依从的意识和意愿。⑶ 行为技巧干预。① 指导患者掌握按时用药的技巧，如使用三色药杯分药、将药放在显眼位置、用手机设置用药闹铃等; ②向患者传授张贴用药依从警示语、请家人监督自身用药行为、在病情变化或出现用药不良反应时不擅自调药、停药等用药依从技能和经验; ③ 针对患者的用药不依从行为，指导患者设定具体、可行的用药依从行为改变目标和计划。院外干预: 包括门诊随访3次，约30 min/次，电话随访2次/月，约20 min/次。内容如下: ① 评价患者的用药依从情况及进行延续性干预; ② 向患者反馈其用药依从改变目标的实现情况，赞许其努力，对其存在的问题给予相应指导; ③ 指导患者设定下一阶段的用药依从改变计划，鼓励其继续努力，实现预定的用药依从改变目标。

1.3　评价方法

1.3.1评价工具: ① 心力衰竭用药知识问卷，该问卷由胡安新等[9]编制，共10个条目，每个条目从“根本不了解”到“非常了解”分别赋予1～5分，问卷总分10～50分，分值越高，表示用药知识水平越高。② 用药依从意愿标尺[10], 该标尺以0～10分表示用药依从意愿逐渐增强，测评时由患者按其用药依从意愿报出相应分数。③ 8条目Morisky用药依从性问卷，本研究采用王洁等[8]修订的中文版，该问卷中的条目1～6应答“是”、“否”分别计1、0分，条目7反向计分，条目8应答“总是”、“经常”、“有时”、“偶尔”、“从不”分别计0、0.25、0.50、0.75、1分，问卷总分为0～8分，总分低于8分提示存在用药不依从[11]。

1.3.2测评方法: 由研究者在患者入组时和干预后分别进行问卷测评，其中入组时的测评采用面对面形式进行，干预后的测评在患者复诊时采用面对面形式进行或通过电话口述问卷内容进行，所有患者均有效完成测评。

1.4　统计学分析

本研究所得数据使用SPSS 19.0软件分析，统计学方法采用t检验，检验水准α=0.05, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

干预前, 2组患者的用药知识、用药依从意愿、用药依从性评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 干预后，试验组的各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　干预前后2组患者各项相关评分比较　分

与对照组比较, **P<0.01。

3　讨　论

护理人员应提高对患者用药依从性的关注，用药依从性指患者用药与医嘱的一致性[6]。CHF是一种渐进性疾病，患者需要长期接受用药治疗。受缺乏用药知识、用药依从动机不强、医护人员督导不足及担心药物副作用等因素的影响[12-13], CHF患者在院外用药治疗过程中往往存在自行停药、调量、调药及间断用药等用药不依从行为，而用药不依从不仅会加大病情急性发作的风险，影响疾病预后甚至危及患者生命安全，还会增加患者就医次数，加重患者个人、家庭和社会的负担以及造成医疗资源的浪费。因CHF患者用药不依从现象较为普遍，护理人员应提高对患者用药依从性的关注，并给予积极干预。

IMB模型理论认为，信息(指个体行为改变所需要的相关知识和信息)、动机(指个体行为改变所需要的动机)和行为技巧(指个体行为改变所需要的技能)三者中[14], 动机和行为技巧是促进个体行为改变和维持的关键因素[15]。CHF患者的用药依从行为改变是一种持续性行为，常规健康教育主要侧重于疾病知识和用药知识的宣教，在一定程度上可提高患者的用药依从认知度及改善患者的用药依从行为，但由于其忽视用药依从动机、用药依从技巧对患者用药依从行为改变的促进和维系作用[7], 患者的用药依从行为改变往往收效不明显以及缺乏持续性[6]。本研究结果显示, IMB模型能有效提高CHF患者的用药依从性，与Zarani等[16]对冠状动脉搭桥术后患者的研究结果一致。这可能得益于: ① 信息干预能提高患者的用药知识水平，纠正患者的用药认知偏差，这一方面有助于改善患者的用药依从意识和用药依从态度，另一方面还可减少用药认知偏差对患者用药依从性的消极影响; ② 动机干预能帮助患者明晰用药依从的裨益和不依从的弊害，使患者对两者的差别及用药依从的意义有着深刻认识，从而对用药依从动机和用药依从行为产生积极影响; ③ 行为技巧干预一方面能提高患者的用药依从技能和积累经验，有利于患者改善用药不依从行为，另一方面能帮助患者掌握可行的用药依从行为改变方法，有助于提高患者用药依从行为改变的效果; ④ 院外干预阶段持续给予患者反馈、督导和鼓励，有助于增强患者的用药依从能力和积极性及改善其用药依从行为; ⑤ 本研究从信息、动机、行为技巧3个方面对患者实施干预，使患者的用药依从认知、用药依从动机和用药依从技能均得到积累和提升，从而促进患者的用药依从行为产生积极改变。

本研究证实, IMB模型能有效提升CHF患者的用药依从性，从而拓宽了对CHF患者用药依从性的干预途径。此外, IMB模型是行为改变研究的新领域[6], 可借鉴的经验较少，在实践应用时应掌握系统的IMB模型理论知识和深入了解信息、动机、行为技巧因素在个体行为改变中的作用机制，制订针对性的干预措施方，从而获得良好的效果。