腹腔镜手术中通气模式对患者动脉血氧状态影响的探讨

高彦军，丁韶丽，刘若彬，阎文军

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

随着外科技术的发展，腹腔镜手术逐渐成为各类腹部手术的主要方式。腹腔镜手术通常需要全身麻醉气管插管控制患者呼吸以保证手术顺利进行，术中必须建立人工CO2气腹，而气腹对患者循环、呼吸功能的影响国内外均有报道[1]。全身麻醉下，不同呼吸模式的通气效果也有所差异。采用容控（VCV）通气模式可以保证适当的通气量，但却无法控制通气压力，在气道压较高的情况下会导致气压伤；压控（PCV）通气模式可以保证适当的通气压力，避免气压伤，但在气道顺应性降低时无法保证通气量，气道顺应性增高时导致容积伤；压力控制容量保证（PCV-VG）通气模式是在保证适当通气量基础上的压控通气模式。动脉血气分析中，患者动脉血氧状态的测量指标主要为氧分压（PO2）、氧含量（ctO2）及血红蛋白氧饱和度为50%时的氧分压（P50）。本研究旨在探讨全麻腹腔镜手术中3种通气模式对减少气腹对患者呼吸、循环功能及动脉血氧状态影响的差异，进一步提高全麻腹腔镜手术的安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院2016年1月至2017年12月行腹腔镜手术的患者150例作为研究对象，患者知情同意。其中，男68例，女82例，年龄18～70岁，平均（45.4±18.9）岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。患者均未合并严重心脏、呼吸系统疾病以及严重肝、肾功能不全。将患者随机分为3组，每组50例，3组患者年龄、性别等一般资料均无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

术前完善相关检查并签署手术及麻醉知情同意书，麻醉前给予面罩吸氧，诱导用药：长托宁（1.0 mg）、咪达唑仑（0.05 mg/kg）、依托咪酯（2.5 mg/kg）、舒芬太尼（0.5 ug/kg）、罗库溴铵（0.9 mg/kg），达到满意麻醉深度后经口气管插管。A组采用PCV-VG通气模式，呼吸参数设置：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/分，吸呼比1∶2，机械通气后密切观察气道压及生命体征；B组采用VCV通气模式，呼吸参数设置：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率 12～16次/分，吸呼比1∶2，机械通气后密切观察气道压及生命体征；C组采用PCV通气模式，呼吸参数设置：通气压力以潮气量达8～10 ml/kg为准，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/分，吸呼比1∶2，通气后密切观察气道压及生命体征。3组均在麻醉诱导气管插管后3 min（T1）、气腹后30 min（T2）、气腹结束 5 min（T3）抽动脉血行血气分析，观察气腹前后气道压及潮气量变化。

1.3 评价标准

比较3组患者各时刻气道压、动脉压和动脉血气分析相关指标。气道压增高使气压伤风险增加，动脉压波动大提示循环受到干扰。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计数资料行χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用 LSD-t检验，P＜0.05 表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 3组动脉血气分析相关指标比较

比较3组T1、T2及 T3时段动脉血气分析各项指标，PO2：3个时段A组组内差异无显著性（P＞0.05），B、C组组内差异显著（P＜0.05），3组组间差异显著（P＜0.05），说明气腹对患者 PO2产生影响，且对B、C两组的影响持续到气腹结束。ctO2：3组组内差异无显著性（P＞0.05），组间差异显著（P＜0.05），A组高于B、C组，说明A组患者气腹前后氧含量优于B、C组。P50：3组组内差异显著（P＜0.05），说明气腹对患者氧利用能力造成影响，且持续到气腹结束；3组组间差异显著（P＜0.05），A、C组各个时点均优于B组，但A、C组组间差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 3组不同时刻血气分析相关指标比较（±s）

表1 3组不同时刻血气分析相关指标比较（±s）

注：*表示与 B、C 组比较，P＜0.05；#表示与组内 T2、T3比较，P＜0.05；△表示与 A、C 组比较，P＜0.05

血气指标 T1 290±46*238±43#264±42#17.20±2.80*17.07±2.70 17.05±2.50 25±1#26±1#△25±2#组别T2T3 PO2（mmHg）ctO2（ml/dl）P50（mmHg）A组B组C组A组B组C组A组B组C组273±37*218±54 249±47 17.52±2.74*17.38±2.78 17.14±2.68 26±2 29±2△27±2 280±48*205±61 224±51 17.44±2.63*17.06±2.72 17.12±2.55 26±2 29±1△27±2

2.2 3组不同时刻气道压及动脉压比较

3组T2时气道压（Paw）均高于T1时Paw，组内及组间差异显著（P＜0.05）。B、C组 T2时动脉压（MAP）高于 T1和 T3时，组内及组间差异显著（P＜0.05）。MAP（A）＜MAP（B）＜MAP（C），说明A组患者呼吸、循环功能受气腹的影响明显小于B、C组（见表2）。

表 2 3组患者不同时刻 Paw、MAP 比较（±s）

表 2 3组患者不同时刻 Paw、MAP 比较（±s）

注：*表示与 B、C组比较，P＜0.05；#表示与组内 T1、T3比较，P＜0.05

指标 T1 12±2 15±4 12±3 86±11 87±12 87±10组别T2T3 Paw（cmH2O）MAP（mmHg）A组B组C组A组B组C组15±3*#20±5 16±2 88±10*99±13#101±9#13±4 16±5 13±2 88±12 95±15 99±10

3 讨论

腹腔镜手术过程中，腹内压力升高使回心血量减少，胸廓顺应性明显降低，肺泡弥漫性萎陷，通气血流比失调，通气受限、CO2潴留，CO2经腹腔毛细血管入血引起高碳酸血症，导致呼吸、循环功能下降[2]，最终影响动脉血氧摄取及运输，进而影响组织氧供。

（1）在评估动脉氧供有效性时，PO2、ctO2及P50是关键参数，分别代表动脉血对氧的摄取、运输及亲和力，提供组织氧供有关呼吸和血流的主要信息[3，4]。本研究显示，腹腔镜手术全麻过程中实施不同机械通气模式，患者血气指标有所差异。PCV-VG通气模式下，患者 T1、T2、T3时 PO2及 ctO2差异无显著性（P＞0.05），但 P50 T1低于 T2、T3时（P＜0.05），而同时段 PO2及 ctO2均高于VCV及PCV模式组，P50低于VCV模式组（P＜0.05）。所以，相较于VCV及PCV通气模式，PCV-VG通气模式下行腹腔镜手术对患者动脉血氧状态的影响较小。VCV通气模式下CO2气腹对患者动脉血氧状态的影响较大，也不利于稳定通气和循环功能，与Osama M等的研究结果相似[5，6]。

（2）全麻机械通气过程中，气道压及通气量的变化直接反映CO2气腹对患者呼吸功能的影响，不同呼吸模式对患者呼吸指标的影响也有所差异。本研究中，3组患者T2时气道压（Paw）均大于T1和T2时，组内差异显著（P＜0.05），说明CO2气腹对患者气道压均有影响。T2、T3时，A、C组气道压低于B组，可见，气腹后B组患者出现气压伤的风险高于其他两组。B、C组患者MAP在气腹后均升高，组内差异显著（P＜0.05），MAP（A）＜MAP（B）＜MAP（C），说明A组患者呼吸、循环功能受气腹的影响明显小于B、C组。

研究表明，腹腔镜手术中PCV-VG通气模式在降低CO2气腹对患者呼吸、循环功能及动脉血氧摄取、运输的影响方面优于VCV通气模式，而PCV通气模式则介于二者之间，3种通气模式对患者术后住院期间呼吸功能恢复的影响有待进一步研究。