双心医学诊疗模式对冠心病合并焦虑抑郁患者的疗效

毛慧子，田洪阳，陶贵周

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

双心医学(psych-cardiology)即精神心脏病学或心理心脏病学，主要研究心脏病与心理疾病的之间的关系，是心身医学的一个重要分支，目的在于控制心理精神疾病对心血管疾病的影响。1943年Harold Wolff开始了对双心医学的研究工作，在我国双心医学的引进及开展始于胡大一教授，且有了很快的发展，目前部分城市已经开展双心门诊，并已经有一批同时掌握心脏病学和心理学、精神病学的双心医生崭露头角，对于心血管病合并的焦虑抑郁等精神心理障碍的患者给予早诊断、早治疗。临床上应用双心医学模式既要注意心脏病的二级预防，又要加强干预精神心理障碍，使心血管病的防治，尤其是冠心病，从防发病、防事件、防后果、防复发和防心力衰竭的五条防线进入到第六条防线，即心理防线[1]。从而有助于患者从躯体和心理上的完全恢复，改善冠心病合并精神心理障碍患者的预后。

目前，具体的对于冠心病合并焦虑抑郁障碍的规范的双心医学治疗并没有十分明确，是否同时给予抗焦虑抑郁药物及心理干预以及如何在综合医院进行心理干预仍未得到规范化，抗焦虑药物可选择苯二氮卓类抗焦虑药，抗抑郁障碍的药物以SSRIs为代表，其中舍曲林为第三代抗抑郁药，为目前一线抗抑郁药，适用于具有焦虑、失眠等各种程度的抑郁症患者及老年抑郁症患者服用[2]，其优点在于它可以有效改善抑郁症状、且在肝内代谢，在体内清除的快、对肝、肾及全身无毒副作用，不良反应少[3]，对合并焦虑抑郁的冠心病患者具有较好的疗效[4]，同时已有研究证实舍曲林对不稳定心绞痛或近期心肌梗死伴发抑郁患者安全、有效[5]。同时有部分研究证实心理干预能够缓解心血管疾病患者合并的焦虑抑郁症状，改善其预后[6-7]。

1　资料与方法

1.1　研究对象

1.1.1病例来源收集2017年3月至2017年12月期间，收入锦州医科大学附属第一医院心内科住院的以胸闷胸痛为主诉、根据WHO冠心病诊断标准以及冠状动脉(冠脉)造影术结果提示有血管狭窄>50%或血流缓慢者(TIMI血流小于3级)/冠脉CT结果提示血管狭窄>50%诊断为冠心病中，在入院3 d内在专业医师指导下对其进行HAMA和HAMD评分，根据结果经过入选及排除标准筛选后有58例患者入组。

1.1.2入选标准(1)有反复胸闷胸痛症状，冠脉造影提示有血管狭窄>50%或血流缓慢者(TIMI血流小于3级)或冠脉CT提示血管狭窄>50%者；(2)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥14分和(或)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分，存在焦虑/抑郁或焦虑和抑郁同时存在的患者。

1.1.3排除标准(1)年龄>75岁；(2)NYHA分级：心功能≥Ⅲ级者；(3)冠脉造影或冠脉CT结果有冠脉搭桥手术指证者；(4)严重结构性心脏病者；(5)严重心律失常；(6)肝肾功能显著异常；(7)严重自身免疫性疾病；(8)有严重精神、神经疾病病史或有癫痫病史；(9)既往接受过抗焦虑抑郁的药物治疗；(10)患者拒绝心理量表评分及抗焦虑抑郁治疗。

1.2　应用仪器和试验药物

1.2.1汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：严重程度(轻中重度)，分数越高，代表焦虑抑郁程度越重。

1.2.2试验药物舍曲林(商品名：左洛复，由辉瑞制药有限公司生产)、拜阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片(波利维)、阿托伐他汀钙胶囊、低分子肝素钙注射液、富马酸比索洛尔、福辛普利钠片、单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯片。

1.3　实验方法

1.3.1分组方法将入选的58例冠心病伴焦虑抑郁患者随机分为对照组和试验组，对照组26例，年龄平均(59.62±6.84)，男10例，女16例，试验组32例，年龄平均(62.28±7.14)，男14例，女18例。两组患者在性别、年龄、病程、并发疾病、吸烟史、冠脉造影/冠脉CT结果、冠心病类型以及治疗前焦虑抑郁类型均无统计学差异，具有可比性。

1.3.2对照组治疗(1)根据冠脉造影结果选择PCI术或药物保守治疗;(2)药物：拜阿司匹林肠溶片100 mg，波利维75 mg，日1次口服；阿托伐他汀钙片20 mg，日1次睡前口服；低分子肝素钙0.4 mL，连续5 d，q12 h皮下注射；单硝酸异山梨酯注射液40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL，日1次静点；根据心率及血压加用富马酸比索洛尔和福辛普利，心绞痛发作时舌下含服硝酸异山梨酯片1～2片;(3)对患者进行冠心病相关知识宣传及二级预防教育，休息、避免情绪激动及体力活动。

1.3.3试验组治疗试验组在以上治疗基础上根据HAMA和HAMD评分结果给药，对于HAMA评分>21分或HAMD评分>20分的患者给予辉瑞制药公司生产的舍曲林片口服，初始计量为每次25 mg，日1次口服，每4～6天加25 mg，由专业人员按临床症状指导加量，加至100 mg时持续应用12 w，即为1个疗程。出院后对所有患者进行随访，认真完成随访记录，包括临床效果以及用药期间的不良反应；同时给予系统且专业的心理干预治疗。对试验组患者依据患者个体实际焦虑抑郁程度情况进行个体心理治疗，每周1～2次，出院后每周1次，每次20 min，与患者进行交谈，引导患者正确对待疾病，积极配合治疗，同时用倾听、劝解、疏导等方法提供心理支持和安慰，使患者树立积极的态度对抗病魔。再给予4次团体治疗,每次15人左右，每周1～2次：(1)第1次小组活动：让患者正确认识冠心病，了解防治及治疗疾病的常识，消除其紧张、焦虑、抑郁等心理障碍，从而提高治疗的依从性；(2)第2次小组活动：将患者进行分组，小组成员相互认识，并相互表达得病后各自的内心感受，分享得病后有哪些负面情绪产生，共同处理这些负性情绪；(3)第3次小组活动：进行运动疗法、渐进性肌肉放松、音乐疗法[8]，在患者间进行简单的游戏互动，充分展示自己在某一方面的才华，建立自信；(4)第4次小组活动：向患者讲述日常生活方式及面对消极生活事件时的态度与健康的关系，使患者了解并审视自己的性格及生活态度、了解焦虑、紧张、抑郁等心理障碍对冠心病的治疗效果及预后有着严重的负面影响，使患者改变性格中的不良因素、建立积极的应对方式，进而战胜疾病和心理障碍。

1.4　检查方法

(1)入院后行心电图、冠脉造影或冠脉CT、血常规、心肌组合三项、凝血四项、肝功、肾功等检查；(2)入院后3 d内对两组患者进行HAMA、HAMD评分；(3)3个月后再次对两组患者进行HAMA、HAMD评分。

1.5　观察指标

(1)两组患者治疗前后HAMA、HAMD分值的改善情况及减分率；(2)两组治疗对焦虑抑郁障碍显效、好转、无效的患者例数；(3)3个月内两组患者的主要心脏不良事件(因心力衰竭再入院、因急性心肌梗死在入院、恶性心律失常或晕厥、死亡)的发生率。

1.6　疗效判定标准

抗焦虑抑郁疗效判定标准：减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%，通过计算HAMA、HAMD的减分率判定疗效。痊愈：减分率≥75%；显效：减分率50%～74%；好转：减分率25%～49%；无效：减分率<25%。

1.7　统计学方法

2　结　　果

2.1　治疗前后HAMA、HAMD评分比较

两组患者治疗前进行HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，试验组HAMA、HAMD评分均有所改善(P<0.05)；对照组HAMA 、HAMD均无改善，见表1和2。

表1　两组治疗前后HAMA评分情况比较分)

表2　两组治疗前后HAMD评分情况比较分)

2.2　两组治疗后HAMA、HAMD的减分率及抗焦虑抑郁障碍疗效比较

两组治疗后HAMA、HAMD的减分率有统计学差异(P<0.05)，见表3。根据HAMD、HAMA减分率进行抗焦虑抑郁疗效判定，以焦虑抑郁分层，分别做舍曲林和药物的相关性检验，结果显示焦虑组和抑郁组中，服用舍曲林均与疗效相关(P<0.05)，见表4。

表3　两组HAMA、HAMD减分率比较

表4　两组抗焦虑抑郁障碍疗效比较

2.3　分层危险度估计

焦虑和抑郁OR值的一致性检验结果显示，焦虑和抑郁的OR值不存在显著差异(P>0.05)，见表5。

表5　焦虑抑郁的分层和危险度估计

2.4　协变量分析结果

MH法显示χ2=10.729，P<0.05，即剔除了混杂因素焦虑抑郁的影响后服用舍曲林能提高疗效。以焦虑抑郁分层求得公共OR值为0.035，与1相比差异有显著意义，合并OR值的95%CI为(0.012～0.104)。

2.5　两组患者3个月内主要心脏不良事件发生率的比较

试验组3个月内1例因心肌梗死再入院、3例因心力衰竭再入院、2例恶性心律失常或晕厥主要心脏不良事件；对照组3个月内4例因心肌梗死再入院、5例因心力衰竭再入院、5例恶性心律失常或晕厥主要心脏不良事件。

3　讨　　论

自1990年至今，心血管疾病持续是我国居民死亡的首要原因，约占每年总死亡人数的40.27%，而冠心病作为最常见的心血管疾病，其高发病率、高致残率、高致死率的特点严重威胁着人类的健康和日常及社会生活[9]。

近年来，研究显示，普通人群中根据DSV-Ⅳ诊断标准焦虑和抑郁发发生率分别是7.0%和6.8%[10]。Atoosheh Rohani等人发现心内科门诊中大部分患者的胸闷胸痛症状并没有通过运动负荷试验结果得到一个合理的解释，因为表现在他们身上的生理症状实际上是由心理精神疾病所引起的，那些有明显焦虑和抑郁的不典型胸痛的患者运动负荷试验结果为阴性的可能性为97%(男性)，99%(女性)[11]。焦虑/抑郁障碍的发病率在CVD(Cardiovascular Disease)中明显高于普通人群的现象已得到充分证实。2014年2月24日美国心脏协会(AHA)专家组在《Circulation》上发表的科学声明认为，抑郁已成为与糖尿病、高血压、肥胖和吸烟同等地位的心脏病危险因素。目前也有很多研究证明，焦虑障碍已经作为冠心病发生发展的独立危险因素，对于冠心病患者来说，合并焦虑抑郁障碍往往预示着预后不良[12]。Rozanski A等人也通过临床试验也证实了不良生活生活方式、情绪因素以及长期的生活压力可以加速动脉硬化和增加不良心血管事件的发生[13]。因此，冠心病患者的心理干预治疗不仅仅局限于对焦虑抑郁症状本身的治疗，同时也需要针对个人行为及性格特征进行干预[14]。

双心医学治疗包括常规心血管药物治疗以及根据个体情况指定的抗焦虑抑郁药物治疗联合心理干预，不仅可以改善冠心病患者合并焦虑抑郁障碍，还可以降低心血管不良事件的发生，有助于患者从躯体和心理上的完全恢复，改善患者的焦虑抑郁及生活质量。试验组给予双心医学治疗，对于冠心病合并的焦虑抑郁障碍的心理精神治疗包括药物治疗和非药物治疗，药物主要包括：三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、苯二氮卓类药物、β受体阻滞剂。本研究中试验组加用药物为舍曲林，舍曲林作为一种新型选择性5-HT再摄取抑制剂，作用机制是它可以通过抑制5-HT的再摄取，进而提高中枢神经5-HT的水平，发挥抗焦虑抑郁作用，且不良反应小，能够明显改善焦虑抑郁症状，拥有安全、有效、对肝细胞毒性低、体内清除快、血药浓度不受年龄影响、无焦虑和失眠症状、无全身严重不良反应以及适合老年人服用等优点，已成为一线抗抑郁药[3]14-15。同时也有研究证实舍曲林对不稳定型心绞痛或近期心肌梗死伴发焦虑抑郁患者有效[15]。

另一方面，试验组同时给予心理干预治疗，利用心理学以及精神病学的方法和技巧，对患者的心理活动以及行为方式进行控制和调整，从而使其心理状态、行为方式趋于正常，进而改善患者的焦虑抑郁症状。本试验结果与国内外类似研究相符合。

双心医学诊疗模式能及早识别冠心病合并焦虑抑郁的患者，并能有效改善患者的焦虑抑郁障碍，提高冠心病患者的疗效。