急性鱼胆中毒致急性肝肾功能损害1例报道

张敏，李倩

(皖南医学院弋矶山医院急诊科，安徽 芜湖 241000)

鱼胆毒性成分包括鲤醇硫酸酯钠、氢氰酸、胆盐、组织胺等，吞服后可引起急性中毒，导致消化道、肾脏、肝脏、心脏等多器官功能受损，严重者导致死亡。本文就我科收治的1例急性草鱼胆中毒致多器官功能损伤病例并结合相关文献复习报道如下。

1　病例资料

患者，男，50岁，因“吞服生草鱼胆1枚8 h”入院。患者于2017年1月20日14:00左右为治疗阵发性头疼，吞服草鱼胆1枚(草鱼约重4 kg)，约1 h后患者出现腹痛，为持续性隐痛，伴恶心、呕吐，呕吐2次均为胃内容物，伴解黄色稀水样便3次，于22:00左右入我院急诊科。否认既往有高血压、肝肾等相关疾病病史。入院查体:体温36.8 ℃，心率96 次/分钟，呼吸22次/分钟，血压130/100 mmHg，神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜灯光下未见明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，脐周压痛阳性，无反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。入院急诊实验室检查：谷草转氨酶6 827 U/L，尿素6.51 mmol/L，肌酐118 μmol/L，葡萄糖9.32 mmol/L，肌酸激酶165 U/L，肌酸激酶同工酶135 U/L，乳酸脱氢酶1 653 U/L，α-羟丁酸脱氢酶2 271 U/L，钾3.15 mmol/L，钠134.1 mmol/L，C反应蛋白2.22 mg/L，尿蛋白(+)，潜血(+)，尿微量白蛋白>0.15 g/L，粪常规未见明显异常。心电图示：窦性心率，大致正常心电图。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常；肾、输尿管未见明显异常；腹腔未见明显积液；腹膜后未见明显异常。头颅CT示：左侧基底节区少许腔隙性脑梗塞，左侧上颌窦炎症。入院后建议患者洗胃，患者及其家属拒绝。予以补液、促排泄、保护肝肾功能、维持水电解质平衡等对症支持治疗并请血液净化中心会诊行相关治疗。

患者入院当天尿量约800 mL，第2天开始诉腰痛，查体示肾区叩击痛阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，急诊查肾功能示：尿素氮9.75 mmol/L，肌酐215.4 μmol/L，提示肾功能受损，立即行血液透析及净化治疗，并动态监测患者肾功能变化及监测患者每日总尿量。入院第3天患者尿量减少至300 mL，提示进入少尿期，继续血液透析及净化治疗，并保护患者肾功能，避免使用肾损伤药物。经过16次血液透析及净化治疗后，患者于入院第31天尿量达2 600 mL，开始进入多尿期(患者入院后每日尿量变化见图1)，而患者肾功能指标至入院第28天开始下降(患者入院后肾功能变化见表1和图2)，出院时患者肾功能基本恢复正常。在整个过程复查肾脏超声均示：双肾、双肾血管未见明显异常，双侧肾上腺区域未见明显异常。

图1患者入院后每日尿量变化

图2患者入院后肌酐清除率变化

表1　患者入院后肾功能变化

患者入院时即出现肝功能受损，立即进行保肝、降酶等对症支持治疗。第2天患者出现巩膜轻度黄染。经积极治疗后患者黄染在入院第6天消退，肝功能也逐渐恢复(见表2)。但患者在治疗过程中出现白蛋白进行性减低，予以补充白蛋白、并于第11天输注同型血浆150 mL后，患者白蛋白才逐步升高(见表2)。

表2　患者入院后肝功能变化

2　讨　　论

鱼胆常被认为具有改善风湿病、关节炎、降低血压、提高视力等作用，但吞食鱼胆后会导致中毒事件的发生。鱼胆中毒可引起全身多种器官功能受到损伤。通常吞服鱼胆后5～12 h即可出现消化道症状，75%～80%患者出现肝酶升高或黄疸，约在第3～6 天，72%～87%患者出现急性肾损伤[1]。鱼胆胆汁可直接影响肾功能，所有器官功能损伤中以肾损伤最为严重。鱼类胆汁中毒的死亡率约为16%,91.7%的患者死于肾损伤[2-3]。鱼胆中的胆汁毒素主要经肾脏排泄，可导致患者肾上皮细胞明显水肿和小管局灶性坏死，尤其是近端小管上皮细胞[4]。并且摄入0.3 mL草鱼胆汁的大鼠24 h后即可出现肾小球滤过率显著减低[5]。

本案例患者因急性草鱼胆中毒损伤消化道、肝脏、肾脏等多器官，尤其对肾功能最为严重，甚至一度进入肾功能衰竭期。虽及早进行血液透析及灌流治疗，患者仍然出现肾功能进行恶化，尿量持续减少，在血液透析及灌流治疗16次后患者肾功能才逐渐恢复，治疗时间较长。鱼胆中毒目前尚无特效解毒剂，本案例意在强调血液净化在治疗鱼胆中毒中的重要作用。同时表明鱼胆中毒所致的急性肾损伤是可逆的，通过临床治疗可恢复。本案例患者早期出现急性肝功能损伤，谷草转氨酶达6 827 U/L,这在目前关于鱼胆中毒的病例报道中较少见。查阅相关文献，鱼胆中毒除需早期积极行血液净化治疗及其他器官损伤时的对症支持治疗外，还应积极进行洗胃以减少消化道对毒素的吸收，尤其是中毒72 h者，同时可短期内使用大剂量糖皮质激素以抑制机体对毒素的敏感性、改善毛细血管通透性[6]。本案例因患者及家属拒绝遂未进行洗胃治疗，而患者在整个病程中反复出现恶心、呕吐，经护胃、止吐等对症处理患者好转。此外，本案例早期未使用激素治疗。虽最终康复出院，但患者恢复时间较长，推测可能与早期未行洗胃及激素治疗有关，目前为止临床上尚无相关研究报道。鱼胆中毒对机体损伤的机制及鱼胆中毒后的临床治疗仍需进一步研究探讨。

近年来，鱼胆中毒的相关研究及病例报道相对较少，本案例报道进一步提高临床医师对鱼胆中毒的认识，为今后临床工作者在治疗鱼胆中毒提供经验。本案例加深人们对鱼胆中毒危害的认识，告诫人们需正确认识到鱼胆有毒，勿盲目服用鱼胆等有毒食物，当出现身体不适时需及早就医，勿轻信各类偏方，以免加重病情，造成严重后果。