剖宫产术后子宫瘢痕妊娠19例临床分析

柯丽莉

[摘要] 目的 探讨该院妇科剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床特点及诊治方法。方法 回顾性分析2014年1月—2017年12月莆田市第一医院妇科收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠19例临床资料。 结果 早期阴道超声确诊15例。氨甲蝶呤肌注治疗后B超下清宫2例，子宫动脉栓塞术（UAE）治疗13例：其中9例行彩超下清宫术，4例行腹式瘢痕妊娠物清除+子宫瘢痕修补术。急诊剖腹手术4例：腹式子宫全切除3例，腹式瘢痕妊娠物清除+子宫瘢痕修补术1例。结论 阴道超声为早期确诊子宫瘢痕妊娠的重要检查方法，子宫瘢痕妊娠应早期诊断，根据患者病情予个体化治疗。

[关键词] 子宫瘢痕妊娠;阴道超声;子宫动脉栓塞;清宫术;个体化治疗

[中图分类号] R719          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（c）-0069-03

[Abstract] Objective To study the clinical features and diagnosis method of cesarean scar pregnancy after the cesarean section in the department of gynecology. Methods The clinical data of 19 cases of patients with uterus scar pregnancy after the cesarean section admitted and treated in our hospital from January 2014 to December 2017 were reviewed. Results 15 cases were confirmed by the early transvaginal ultrasonography， and there were 2 cases with  curettage under the B ultrasound after the intramuscular injection of methotrexate， and 13 cases treated with UAE， including 9 cases undergoing the curettage under color Doppler ultrasound， 4 cases undergoing the abdominal scar pregnancy clearance and uterus scar repair， and there were 4 cases with emergency laparotomy， 3 cases with abdominal hysterectomy and 1 case with abdominal scar pregnancy clearance and uterine scar repair. Conclusion The transvaginal ultrasonography is an important examination method of early confirmation of uterus scar pregnancy， and we should conduct the early diagnosis of uterus scar pregnancy， and conduct the individualize treatment according to the diseases of patients.

[Key words]Uterus scar pregnancy; Transvaginal ultrasonography; Uterine artery embolization; Curettage; Individualized treatment

剖宮产瘢痕部位妊娠（casesarean  scar  pregnancy，CSP）指受精卵着床于前次剖宫产子宫下段切口瘢痕处的一种异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围脏器损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命[2]。该文回顾性分析莆田市第一医院2014年1月—2017年12月收治的CSP 19例的临床资料，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

对莆田市第一医院妇科收治的CSP 19例的临床资料进行回顾性分析。患者年龄26～42岁，平均（32.6±4.5）岁。停经天数39～90 d。4例为外院行人工流产时阴道大出血转诊该院，15例在该院早孕期彩超确诊。该次研究已经经过伦理委员会批准，家属对该次研究知情并签署了同意书

1.2  方法

1.2.1  临床表现及诊断  均有停经史，多伴阴道出血。15例在早孕期经彩超诊断：宫腔及宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊位于子宫峡部前壁，膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。其中4例行择期剖腹探查术，11例在B超下清宫术。4例患者在外院误诊为宫内孕行人工流产时出现阴道大出血，转该院后行急诊剖腹探查手术。

1.2.2  治疗  该文治疗CSP的药物主要有甲氨蝶呤（MTX）。见图1、图2。根据不同治疗方案将19例患者分4组，分别为MTX肌注治疗后B超引导下清宫术组、MTX+UAE后B超引导下清宫组、MTX+UAE后剖腹探查组、急诊剖腹探查组。分析比较患者的一般情况、治疗方式、出血情况、住院天数、住院费用等。

1.3  统计方法

数据用SPSS 17.0 统计学软件统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

4例患者为外院误诊为宫内孕行人工流产时阴道大出血怑休克、DIC急转诊该院，其中3例子宫下段包块大、前壁仅为菲薄浆膜层、组织糟脆、出血多，合并DIC行全子宫切除，1例行子宫瘢痕妊娠物清除+子宫瘢痕修补，出血量达2 700～4 000 mL，经输悬浮红细胞、血浆及冷沉淀后好转。15例在早孕期经彩超确诊：2例行MTX 0.4 mg/（kg·d）  im qd×5 d后在手术室输液备血、备宫腔球囊压迫及急诊UAE下行彩超引导下清宫，经宫腔放置Foley氏尿管（18F）局部压迫止血（水囊内注入生理盐水20～30 mL，保留12～24 h）及促宫缩治疗后好转。13例行MTX子宫动脉灌注+UAE，其中9例行彩超引导下清宫，4例包块外凸型行腹式子宫瘢痕妊娠物清除+子宫疤痕修补术，术中均出血少。剖腹探查8例术后病理均在子宫切口部位组织中找到胎盘或绒毛。11例清宫术病理检查示绒毛胎盘组织。

在治疗方式实际使用之后可以发现，UAE+清宫方式在实际应用的过程中，出血量有所减少，住院天数很少，与其他3种治疗方式相较，疗效很高。组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。4种不同治疗方案结果比较分析，见表1。

3  讨论

上文分析中，MTX+清宫组的剖宫产为（2.0±1.4）次，流产（2.5±2.1）次，HCG值（7 223.0±2 194.9）。出血量（75.0±7.1）mL，住院天数（11.5±0.7）d，治疗费用（3 522.2±36.3）元。UAE+清宫组的剖宫产为（1.4±0.5）次，流产（1.5±1.3）次，HCG值（131 802.4±217 327.6）。出血量（14.2±5.3）mL，住院天数（5.7±1.3）d，治疗费用（15 988.9±1 238.4）元。急诊剖探组的剖宫产为（1.5±0.6）次，流产（1.5±1.0）次，HCG值（39 070.0±60 087.6）。出血量（3 475.0±556.0）mL，住院天数（8.3±1.7）d，治疗费用（21 341.7±3 346.2）元。UAE+剖探组的剖宫产为（1.5±0.6）次，流产（2.3±1.0）次，HCG值（79 367.6±62 753.9）。出血量（270.0±353.5）mL，住院天数（9.3±0.5）d，治疗费用（23 972.2±2 141.6）元。

3.1  诊断

目前认为，超声检查是诊断CSP的主要手段，特别是经阴道和经腹彩超联合使用，能判断孕囊种植的部位、评估子宫切口瘢痕处妊娠包块的血流情况，有助于选择合适的临床治疗方案。且检查简单、经济、无创，准确率高。当超声检查无法确定时可选择MRI，但MRI检查较昂贵，不做为首选。该文4例急诊剖腹探查患者经腹部彩超诊断CSP，15例经阴道彩超检查早期诊断CSP。在超声诊断的研究中，谢幸，孔北华[1]等在研究的过程中，分析了20例患者，有10例急诊剖腹探查患者经腹部彩超诊断CSP，5例经阴道彩超检查早期诊断CSP。

3.2  治疗

CSP一旦确诊，必须终止妊娠，以免孕中晚期后形成凶险性前置胎盘危及母胎生命。CSP必需住院治疗，治疗方案根据患者年龄、病情、超声分型、血HCG数值及对生育的要求以及经济状况等制定个体化的治疗方案[3-8]。

3.2.1  清宫术  该文有9例孕囊大部分位于宫腔患者行彩超引导下清宫术，期中2例孕周﹤8周、疤痕厚度>3 mm经MTX 0.4 mg/（kg·d）  im qd×5预处理后清宫时出血仍较多，经水囊压迫后好轉，9例孕周>8周或瘢痕厚度≤3 mm（3例可见心管闪动）经MTX 50 mg子宫动脉灌注+UAE预处理后行清宫术，术中出血少。

3.2.2  子宫瘢痕妊娠物清除+子宫瘢痕修补  妊娠组织已凸向膀胱、瘢痕很薄则不宜行清宫术。如超声提示病灶较大，子宫肌层薄，血供丰富时，可选择开腹子宫瘢痕妊娠物清除、切除子宫瘢痕，修补子宫，术中注意分离膀胱子宫颈间隙，尽量切除瘢痕除菲薄组织、缝合时肌层应仔细对合、严密止血，改善瘢痕愈合情况。可预防性UAE以减少术中出血。该文5例行经腹子宫瘢痕妊娠物清除+子宫瘢痕修补，4例经MTX子宫动脉灌注+UAE预处理后出血少，避免输血及子宫切除，1例急诊患者出血达2 700 mL，经输悬浮红细胞8 U、新鲜冰冻血浆800 mL后好转。在张爱辉[9]专家研究的过程中，30例患者中1例死亡，2例复发，治疗效果为90.0%。在该次研究中，治疗效果也很高，但是，需要进一步探索最佳的诊疗措施。

3.2.3  子宫动脉栓塞术  该文中行MTX灌注+ UAE预处理13例，术后24～48 h手术。其中4例包块外凸型行腹式子宫瘢痕妊娠物清除+子宫瘢痕修补，平均术中出血（270.0±353.5）mL，既保留了子宫又避免输血。9例行清宫术，术中出血少[7]。

3.2.4  子宫切除术  该文急诊子宫切除3例均为外院误诊为正常位置妊娠行人工流产发生致命性大出血，已并发DIC，术中发现病灶范围大、靠近宫颈且组织糟脆，为挽救患者生命而行全子宫切除术，出血达3 500～4 000 mL。此类研究中，陈春林[7]在实际研究的过程中，全子宫切除术的出血量在3 400～4 100 mL左右，与该文较为相近。

3.2.5  比较4组治疗方案  4组患者年龄、剖宫产次数、流产次数、血HCG值差异无统计学意义（P>0.05）。4组患者的出血量、住院天数、治疗费用有显著差异。经UAE预处理后术中出血量明显降低，但费用较高。故CSP的治疗应个体化。

3.3  預防

严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，避免意外妊娠，促进剖宫产子宫切口愈合，剖宫产史孕妇再次妊娠时应早期行阴道彩超检查，做到早诊断早治疗，降低风险。

[参考文献]

[1]  谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：80-81.

[2]  中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016， 51（8）：568-572.

[3]  Litwi ka K，Greco E.Caesarean  scar pregnancy：a review of managemen options[J].CurrOpin Obstet Gynecol，2013，25（6）：456-461.

[4]  Seow KM，Huang  LW，Lin YH，et al.Caesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet  Gynecol，2004， 23（3）：247-253.

[5]  曹泽毅.中华妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014： 1337-1339.

[6]  James B Spies，Jean Pienre Pelage. Uterine Artery Embolization&Gynecologic Embolotherapy.

[7]  陈春林.子宫动脉栓塞与妇科栓塞治疗[M].北京：人民卫生出版社，2016：115-122.

[8]  Birch PK，Hoffmann E，Rifbjerg LC，et al.Cesarean  scar pregnancy：a systematic review of  treatment  studies [J].fertil  Steril，2016，105（4）：958-967.

[9]  张爱辉. 经阴道子宫下段瘢痕切开妊娠物清除术联合子宫瘢痕修补术在剖宫产瘢痕妊娠中的应用研究[J].中国继续医学教育， 2015（8）：26-27.

（收稿日期：2018-09-22）