颅息穴隔姜灸结合摇头训练治疗高龄良性阵发性位置性眩晕16例*

★ 罗红强 诸红萍 钟慧球 吴明华 罗楠

(1.江西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科 南昌 330006；2.赣南医学院 江西 赣州 341000)

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是临床上眩晕病中常见的原因之一，尤其是在人口越来越普遍老龄化趋势下，高龄BPPV患者所占的比重也在逐渐增加[1]。由于高龄患者往往伴发基础病，如骨质疏松、颈椎或腰椎骨折、冠心病、脑梗塞等，若采取常规手法复位，有可能出现较严重的并发症[2]。而本研究治疗方法简单，且手法移动幅度小，较安全。故本文观察和分析了颅息穴隔姜灸联合半规管平面摇头训练治疗高龄BPPV的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 世界卫生组织于1999年将80岁以上定义为高龄老年人，故所有病例选取2012年3月—2017年6月就诊于江西省人民医院耳鼻咽喉头颈外科、神经内科及老年综合科等确诊的80岁以上高龄老年BPPV患者32例，治疗前均使用改善内耳微循环药物、神经营养剂、抗眩晕药2周治疗无效。其中男12例，81～92岁，女20例，80～92岁；男女比例为男:女=1:1.67；按半规管发病部位分：后半规管BPPV 26例，水平半规管BPPV 6例，均为单侧BPPV。将32例BPPV患者按随机数字表随机分为两组，每组16例(见表1)。统计患者合并疾病种类包括以下一种或数种(见表2)。试验方案经医院医学伦理委员会批准，患者经征求知情同意后才纳入本研究。

表1 两组患者一般临床情况(n=16)

表2 患者合并疾病的种类

1.2 诊断标准 符合2007年贵阳中华医学会耳鼻喉科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估》[3]，结合患者的病史，通过做Dix-Hallpike诱发试验和Roll滚转试验，根据诱发的眼震特点作出诊断。并经MRI及MRA排外小脑、脑干及第四脑室病变造成的中枢性眩晕。

1.3 治疗方法 观察组先行颅息穴隔姜灸：患者取平卧健侧头位，患者一手向前牵拉耳廓，另一手配合推移耳后头发，充分暴露耳后乳突处皮肤。寻找颅息穴位置(位于耳后沟，当角孙穴至翳风穴之间，沿耳轮连线的上、中1/3的交点处)，酒精棉球消毒耳后乳突区皮肤。将生姜清洗干净去皮，切成厚约0.2～0.3cm的姜片，相隔0.3cm戳一个小孔，取1小椎状艾壮置于姜片上点燃。每次灸至局部皮肤潮红湿润，以患者舒适、耐受为度，每次灸3壮，每日1次。每次20min，2周为1个疗程。

半规管平面摇头训练：根据体位试验，明确不同的半规管病变后，选择不同的半规管平面训练。后半规管BPPV患者，患者半坐位，先将头部转向患侧约45°，然后低头，维持30s，仍然保持头位偏患侧45°，然后再向后仰头，维持30s，低头、仰头角度根据自身情况调整。如此反复训练。每天早、晚各训练1次，每次20min。2周为一个疗程。水平半规管BPPV患者，平卧垫枕，头位与水平成30°，向左侧头，维持30s，然后再转向右侧，维持30s。每次摇头幅度与矢状位约成30°(角度过大，容易造成眩晕)如此反复训练，每天早、晚各训练1次，每次20min，2周为一个疗程(有颈椎病患者，身体和头部同时移动)。混合半规管BPPV患者，先行后半规管BPPV复位，再行水平半规管BPPV复位。治疗后，均观察20min，以免出现迟发不良反应。

对照组只行相应半规管平面摇头训练治疗。

1.4 疗效判定标准及随访 参考2007年贵阳中华医学会耳鼻喉科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估》[3]提出的疗效标准评定。患者治疗1周、2周后判断疗效，治疗结束6周后嘱患者复诊。①痊愈：眩晕消失，位置诱发试验无诱发性眼震；②改善：仍有眩晕，但发作次数较治疗前减少一半以上，或虽无眩晕，但出现头昏、走路不稳感，或位置诱发试验有诱发性眼震；③无效：治疗后眩晕发作次数与治疗前无明显变化。总有效率=改善率+痊愈率。

1.5 治疗中不良反应观察 除观察有无眩晕、恶心呕吐一般并发症外，重点观察耳石危象、骨折、心脑血管等严重并发症的发生。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验和Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及复发率的比较 在治疗疗效方面，1周后观察组总有效率56.25%，对照组总有效率31.25%，2周后观察组总有效率75%，对照组总有效率50%，两组在2个观察时期的总有效率差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗结束6周后随访，观察组中2例复发，复发率16.67%；对照组中6例复发，复发率75%，两组复查复发率比较P<0.05。(见表3)

表3 两组疗效及复发率比较 (n=16)

注：经Ridit检验，与对照组比较总有效率*P<0.05，^P<0.05；与对照组比较复发率#P<0.05。

2.2 两组不良反应发生率 观察组有3例出现不良反应，对照组中7例出现不良反应。休息20分钟后均无不适。不良反应发生率观察组18.75%，对照组43.75%。(见表4)无一例出现耳石危象，腰椎、颈椎骨折、房颤、心梗。观察组的不良反应发生率低于对照组，两组不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组不良反应发生率(n=16)

注：经Ridit检验，与对照组相比*P<0.05。

3 讨论

随年龄增长，人体器官功能逐渐衰退，前庭半规管、椭圆囊感受器及前庭神经等进行性退变，同时内耳感受器中暗细胞吸收紊乱，导致耳石聚集，故良性阵发性位置性眩晕患者中，老年人比较多见[1]。良性阵发性位置性眩晕的治疗首选耳石复位法，复位效果良好[4]。文献报道：经一次耳石复位后，50%～80%可以完全治愈，两次复位治愈率达96%[5]。但临床上我们常观察到有一部分体弱多病、经常卧床的高龄BPPV患者，自身合并症多，与良性阵发性位置性眩晕有关的多为糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、腰椎病、颈椎病、骨质疏松等。若选择常规的耳石复位或Brandt_Daroff康复训练，其手法复位的运动幅度仍有部分高龄患者不能耐受，复位治疗过程中有可能出现耳石危象，有耳石复位时，出现颈椎、腰椎骨折，或诱发房颤、脑缺血等并发症的报道[6]。故对于上述高龄BPPV患者，探讨疗效仍有较大的意义。

目前我们采用颅息穴隔姜灸结合相应的半规管平面摇头训练进行治疗，虽较常规耳石复位治疗时间长，但手法简单、方便，且运动幅度相对小，不会造成上述的并发症。对高龄BPPV患者，是一个非常安全、有效的治疗方法。

采用半规管平面摇头法治疗能够减轻良性阵发性位置性眩晕的机理比较清楚：其一、沿半规管平面多次摇晃运动，能最大限度使耳石在重力平面移动，既可以使粘附在壶腹嵴、半规管壁上的耳石脱落，变成游离的耳石，也可以使耳石不断分解，以便顺利通过半规管的狭窄部位。其目的是促进耳石松动和消散[7]。其二、反复的半规管平面摇晃，加速前庭系统耐受的结果，耐受的结果使前庭系统对于来自半规管的耳石刺激信号，兴奋与抑制反应下降。国外研究曾报道：老年耳石器官病变后，平衡代偿时间大约在9～12天左右，接近于本研究中大部分高龄老年BPPV患者的治疗起效时间，也提示半规管摇晃法起效的机制可能为促进前庭系统耐受眩晕反应[8]。国内费才莲报道用侧头训练联合手法复位治疗难治性良性阵发性位置性眩晕[9]，眩晕症状明显改善。我们在此基础上加以完善，针对不同半规管耳石患者，选择不同半规管平面摇头训练，进一步提高耳石治疗效果。

颅息穴隔姜灸治疗BPPV的现代医学机制目前仍不明了，结合隔姜灸治疗其他系统疾病的基础研究来看，我们认为：颅息穴接近于半规管的体表投影，其周围解剖有迷走神经耳支、耳大神经、耳后动、静脉分布。含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，艾绒燃烧的能量直接快速渗透，刺激迷走神经耳支分布区域，产生类似迷走神经兴奋作用，通过神经递质的释放，有利于缓解头晕症状，且颅息穴属于手少阳三焦经，主治头痛头晕。艾绒的温热能直接扩张膜半规管，血液淋巴循环加速，利于耳石移动，使半规管内较大的耳石加速分解成较小的耳石，利于自行消散。生姜为辛热温里之品，具有温中止呕之功效，采用隔姜灸法，同时可以缓解BPPV患者治疗中可能伴有的恶心呕吐等症状[10]。 本研究32例高龄BPPV患者经2周的治疗后，两组在2个观察时期的总有效率差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组优于对照组，充分说明了颅息穴隔姜灸的治疗效果。

关于BPPV复发原因及复发机制等方面的研究以往文献报道极少，国内报道：椭圆囊耳石器病变、迷路血供障碍是导致其高复发率的两个主要危险因素[5]，而高龄BPPV患者多合并此类病变。本研究中观察组2例眩晕复发，对照组6例眩晕复发，6例都合并此类病史。在并发症方面，有研究指出，相比中低龄患者，高龄患者伴有包括高血压、糖尿病、心脏病等在内的基础疾病的概率显著增高(P<0.05)[11-12]，并且，这些疾病中高血脂、糖尿病的发生与BPPV的复发显著相关(P<0.05)[12]。可见，在为高龄患者进行手法复位时更应注意预防由这类疾病所引起的意外。本研究方法简单，单纯头位摇动，未进行身体移动，对血压及心率的波动影响不大，未造成房颤、心梗，有4例血压不同程度升高、心率不齐，休息后即改善。也未出现耳石危象，腰椎、颈椎骨折。仅在恶心呕吐方面，观察组有1例出现恶心呕吐，对照组中3例出现恶心呕吐。充分说明通过颅息穴隔姜灸治疗可缓解头晕症状，且具有温中止呕之功效。

在治疗中我们体会到：高龄BPPV患者往往体弱多病、经常卧床，焦虑紧张，治疗要慎重。进行体位试验时，动作要特别缓慢、轻柔。还要详细了解患者既往病史，有心血管病史，颈椎、腰椎骨折病史的患者要特别注意，治疗前应详细评估。同时告知患者坚持摇头训练的重要性，使患者明确训练时可出现轻度眩晕、恶心、呕吐等情况属正常反应，离开特定体位后上述症状会很快消失以消除患者的担心。治疗前应充分解释，使患者具有较好的依从性，否则难以坚持完成2周的治疗。

综上所述，针对部分不宜行耳石复位治疗的高龄BPPV患者，我们认为，颅息穴隔姜灸联合半规管平面摇头法的训练，可以作为一个有效且安全的治疗方法，我们认为年龄并不会影响治疗效果，但高龄良性阵发性位置性眩晕患者的治疗难度在于其具有较高的基础性疾病发生率，增加了复位风险，同时可能增加了治愈难度，这有待以后基于大样本的多因素分析加以验证。

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