89例早产儿矫正月龄2岁内体格发育纵向研究

冉域辰，曹 丽，聂 晶，张亚果，王 红

(四川省妇幼保健院，四川 成都 610045)

近年来，随着围产医学及新生儿急救医学的发展，早产儿成活率明显上升，每年有超过1 500万早产儿出生，早产发生率超过10%[1]。早产是围产期死亡的重要因素，而且，早产儿出生后如果未及时采取有效的综合干预，其生长发育和营养状况等都将明显落后于正常足月儿。此外远期预后研究显示，小于胎龄早产儿视听障碍、脑瘫、生长发育迟缓等风险明显高于适于胎龄早产儿[2-3]。本文通过对早产儿2岁内生长发育的监测，进一步探讨早产儿尤其小于胎龄早产儿追赶生长的特点，为早产儿早期干预提供参考依据。

1.研究对象与方法

1.1研究对象

选取2012年7月至2013年6月在四川省妇幼保健院出生且愿意在儿童保健科随访的早产儿，排除患有严重影响生长发育的疾病或不接受调查的早产儿。随访记录剔除条件：连续3次体格发育测量漏查；出现肾炎、血液病、地方病等严重影响体格发育的疾病。本研究对象收录随访周期为2年，共收录100例。在100名对象中，有11名(11.00%)中途失访，89例在整个研究期间各年龄点随访率为84.27%～100.00%，共漏访74次(6.93%)。本研究共计994次随访记录。所有研究对象的监护人均知情同意并自愿参与本研究。

1.2分组

根据早产儿出生体重和胎龄，将出生体重低于同胎龄正常值的第10百分位者列为早产小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)组，出生体重位于第10～90百分位者列为早产适于胎龄儿组(appropriate for gestational age,AGA)[4]，比较两组早产儿的体格发育情况。

1.3方法

1.3.1体格测量

纵向监测指标包括体重、身长和头围3项。由经过统一培训的监测人员按照标准方法定期测量。测量采用统一的测量工具，每次连续测量2次，取平均值。体重精确读数至50g，身长和头围至0.1cm。随访期间总计监测12次：矫正胎龄40周进行首次监测；1～6月龄内每月测一次，6～12月龄内每2月测一次，12月龄、18月龄和24月龄分别测一次。

1.3.2营养指导

评估研究对象生长发育和营养状况后，制定营养强化方案，对早产儿家长进行一对一的喂养咨询指导；早产儿生后即补充维生素D800IU，3月龄后改为400IU/d，直至2岁。出生后2周开始补充铁元素2mg·kg-1·d-1，直至矫正年龄1岁。上述补充量包括配方奶及母乳强化剂中的含量。

1.3.3体格生长评价的参考标准和Z评分计算方法

将早产儿矫正胎龄40周后进行评估，评估方法采用标准差的离差法-Z评分(Z-score)。标准参照2006年世界卫生组织(WHO)儿童体格发育标准。身长、体重、头围的Z值计算公式：Z值=(实测值-该性别该月龄平均值)/该性别该月龄标准差，即儿童年龄别体重Z值(Z-scores of weight-for-age，WAZ)、年龄别身长Z值(Z-scores of length-for-age，HAZ)、年龄别头围Z值(Z-scores of head circumference-for-age，HAZ)。Z值采用均值±标准差表示。Z=0表示该实测值处于该性别该月龄参照人群的均值水平，Z<0或Z>0分别表示实测值低于或高于该性别该月龄参照人群的均值水平，正常范围(-2～+2)。同时计算体格发育指标(身长、体重、头围)Z值的变化值(ΔZ)，ΔZ=本月龄体格发育指标Z值‐上一月龄测量的体格发育指标Z值。ΔZ>0表示本阶段较上一阶段生长速度加快，ΔZ<0表示生长速度减慢。

1.4统计学方法

采用Epi Data 3.02双重录入数据，用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用(χ±S)表示，统计分析方法采用独立样本t检验和方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

符合纳入标准的早产儿共89例，男53例，女36例。其中SGA组29例，胎龄为30～36周，平均(34.68±1.98)周，出生体重为0.95～2.25kg，平均为(1.64±0.48)kg；AGA组60例，胎龄为28～36周，平均为(33.08±2.01)周，出生体重为1.05～2.75kg，平均为(2.14±0.42)kg。其中辅助生殖10例，双胎18例，窒息3例，剖宫产45例，28例在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)住院。SGA组和AGA组胎龄比较，差异无统计学意义(t=1.01，P=0.32)。

2.2早产儿体格发育情况

2.2.1早产儿体格测量指标

SGA组早产儿出生时身长和体重均低于AGA组，且差异有统计学意义(t值分别为-4.93、-3.51，均P<0.05)；SGA组早产儿在绝大部分矫正月龄身长、体重和头围均低于AGA组，且差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组早产儿体格发育指标比较(χ±S)

注：*P<0.05。

2.2.2早产儿体格发育指标Z值

SGA组在绝大多数矫正月龄，WAZ、HAZ和HCZ均为负值。AGA组早产儿WAZ和HCZ在大多数矫正月龄为正值，而HAZ在矫正3月龄前为正值，3月龄后均为负值。同时，SGA组早产儿在绝大多数矫正月龄WAZ、HAZ和HCZ均低于AGA组，且差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组早产儿体格发育指标Z值比较(χ±S)

注：*与AGA组比较P<0.05。

2.2.3早产儿在不同月龄的体格发育指标增长情况

两组早产儿体重、身长及头围的增长值随月龄增加均呈下降趋势，比较两组早产儿体格发育的增长速率发现，3～4月龄段，SGA组体重、身长和头围的增长速率值低于AGA组，两组差异有统计学意义(t值分别为-2.57、-4.23、-2.73，均P<0.05)，SGA组在5～6月龄身长增长速率值、8～10月龄头围增长速率值、10～12月龄体重和头围增长速率值均低于AGA组，两组差异有统计学意义(t值分别为-3.03、-2.36、-3.42、-2.48，均P<0.05)。18～24月龄段，SGA组体重、身长的增长速率值低于AGA组，两组差异有统计学意义(t值分别为-3.73、-2.91，均P<0.05)，其他月龄组两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2.4早产儿不同月龄体格发育指标ΔZ值变化

在生后的3个月内，除SGA组早产儿的体重在40w～1月龄的△Z值为正值外，其余各月龄段两组体格发育指标的△Z值均为负值。在4～12月龄，两组的身长和体重的△Z值均为正值，此外，SGA组身长、体重和头围的△Z值在12～24月龄均为负值。比较两组早产儿体格发育的增速发现，在出生1个月内，SGA组体重的△Z值明显大于AGA组(P<0.05)，而SGA组早产儿在3～4月龄体重、身长和头围的△Z值，12～18月龄体重和头围的△Z值，18～24月龄体重、身长和头围的△Z值低于AGA组早产儿，两组差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表3 两组早产儿体格发育指标增长值比较(χ±S)

注：*P<0.05。

表4两组早产儿体格发育指标ΔZ均值的比较(χ±S)

Table 4 Comparison of mean ΔZ values of physical development indexes of preterm infants between two groups(χ±S)

年龄段(月龄) SGA组 AGA组 体重 身长 头围 例数(n)体重(kg)身长(cm)头围(cm)例数(n)体重(kg)身长(cm)头围(cm)tP t P t P40w～1月290.32±0.800.31±0.83 -0.10±0.6160-0.01±1.06-0.02±0.63-0.16±0.762.630.04*1.980.060.250.861～229-0.05±0.65-0.05±0.55-0.26±0.4860-0.14±0.61-0.08±0.53-0.27±0.551.640.35-0.900.57-0.190.932～329-0.13±0.67-0.22±0.44-0.04±0.3555-0.21±0.45-0.14±0.52-0.13±0.521.240.41-1.080.431.110.413～427-0.45±0.64-0.33±0.82-0.21±0.6551-0.12±0.420.09±0.52-0.11±0.44-2.720.04*-3.230.03*-2.630.04*4～5260.14±0.390.16±0.460.01±0.41500.05±0.270.06±0.45-0.01±0.241.060.410.950.560.220.875～6230.01±0.280.01±0.420.07±0.36560.04±0.420.04±0.24-0.04±0.33-0.250.89-0.330.860.740.756～8260.15±0.520.10±0.520.03±0.65550.06±0.270.01±0.35-0.05±0.330.650.610.460.720.250.898～10240.04±0.290.06±0.240.08±0.16520.02±0.370.06±0.38-0.03±0.310.210.920.110.950.360.9010～12220.08±0.180.04±0.340.01±0.27480.02±0.430.04±0.500.11±0.360.520.710.110.92-0.180.9212～1824-0.09±0.44-0.09±0.28-0.13±0.42510.03±0.54-0.06±0.33-0.01±0.38-2.520.04*-0.570.832.260.04*18～2424-0.03±0.41-0.13±0.23-0.04±0.58520.12±0.350.16±0.580.07±0.32-2.730.04*3.610.03*2.910.04*

注：*P<0.05。

3讨论

3.1早产儿体格发育情况

早产儿出生时由于过早离开母体，其营养供给及生长方式完全不同于宫内发育模式，早产儿生后一段时间内生长发育可能存在相对不足，但由于早产儿具有很大的生长潜力，即追赶性生长特点，1岁以内体格发育可有明显的持续追赶生长。本研究显示， SGA组早产儿在校正胎龄40w，其身长和体重仍较AGA组落后，到校正年龄24个月时，其身长、体重和头围仍落后于AGA组，与国内刘光辉等[5]有研究报道，SGA早产儿在校正年龄12个月时仍未完成体重追赶性生长有相似之处。李小燕等[6]研究也显示SGA早产儿年龄的增长头围始终落后于AGA早产儿。上述研究结果提示SGA早产儿追赶生长潜能落后于AGA早产儿，在临床工作中应引起重视。

3.2早产儿体格发育Z值

早产儿体格生长评估是衡量其营养状况的基本方法之一[7]，而早产儿矫正胎龄40w以后的生长评估目前缺乏具有国家或地区代表性的早产儿参考数据，仍参照正常足月儿的生长指标进行评价。Z评分法标化了年龄和性别的差异，使得不同年龄和性别儿童的生长发育状况可以比较[5]。本研究显示： AGA组早产儿WAZ和HCZ在大多数矫正月龄为正值，而HAZ在矫正3月龄前为正值，3月龄后均为负值，表明AGA组早产儿在早期完成了体重和头围的追赶，并达到或接近足月儿的水平，但身高的追赶速度较头围和体重要慢些，到2岁尚未接近足月儿的水平，与章岚等[8]的研究一致，提示在临床工作中一定要注意合理的营养和喂养指导，促进身长的增长。同时本研究还显示，SGA组在绝大多数矫正月龄，WAZ、HAZ和HCZ均为负值， 6月龄前均值大多数为-1以下，SGA组早产儿在绝大多数矫正月龄WAZ、HAZ和HCZ均低于AGA组，且差异有统计学意义(P<0.05)，表明SGA的体格生长状况直到2岁左右仍落后于AGA组和足月儿的水平。国外的随访研究结果也证实，足月儿可达到良好生长潜能，其次为AGA早产儿、SGA则难以达到，约15%的SGA体格发育始终落后正常儿童[9]。美国一项研究结果显示：到20岁时体重、身高<-2SD的比例显著高于同龄AGA早产儿(32%：6%；21%：4%)[7]。故在临床工作中，应更加关注SGA的生长发育。

3.3早产儿生长速率的比较

影响早期追赶性生长的因素有很多，喂养仍是影响早期生长速率的重要因素[9]，本次对89例早产儿的研究也提示，出生后营养强化是追赶生长的促进因素。本调查结果显示两组早产儿生长发育轨迹为：婴幼儿期最大生长速率均出现在出生后3个月内，3月龄之后体格指标增长速率逐渐下降趋势，生长发育轨迹与足月儿的生长轨迹相似，同其他报道一致[5]。在生后的3个月内，除SGA组的体重和身长在40w～1月龄的△Z值为正值外，其余各月龄段各项临床指标的△Z值均为负值，在3～24月龄，SGA组的身长、体重△Z值，以及AGA组的身长、体重、头围的△Z值均为正值，此外，SGA组头围的△Z值在8～24月龄均为负值。早产儿生后早期均存在不同程度的能量、蛋白质累积损失，生后1～3月龄时均会出现宫外发育迟缓，考虑和其生后有围产期合并症、生活能力低下、喂养不耐受等有关，可能会导致△Z值为负值，之后就会以更快的生长趋势开始追赶生长，其中以3～9月龄之间追赶生长的趋势最快，但1岁后SGA早产儿生长潜能不足，△Z为负值，而AGA早产儿生长潜能较好，仍保持追赶生长，与武文艳等[10]的研究一致。进一步对两组早产儿体格发育指标△Z值的比较发现，在出生1月内，SGA组指标的△Z值都显著高于AGA组，之后1～10月龄段△Z值无统计学差异，其原因可能因为SGA组在住院期间，出现不能耐受常规喂养及合并其他严重疾病的情况较AGA组更多，严重的呼吸系统疾病将增加呼吸机通气治疗的机会，开始喂养时间、禁食总时间、能量和蛋白质摄入达标时间等相应延长，这些均影响SGA早产儿的生长速度[11]。而出院后逐渐适应宫外环境，表现为迅速的追赶生长，导致△Z值高于AGA组早产儿。而早产儿在出院后至纠正胎龄2～3个月存在一个生长发育的“机会窗(window of opportunity)”，其生长发育水平与未来的成长状态相关。如果在此期间未给予早产儿足够的能量和各种营养素，就会导致SGA组生长潜能受限，本研究中出现3～4月龄SGA组△Z值低于AGA组，可能与此有关。此外，SGA组4～10月期间△Z值为正值，1岁以后△Z值多为负值，提示SGA组生长主要追赶可能主要在4～10月龄，而1岁后追赶生长不明显。而AGA组在4月龄后△Z值多为正值，提示AGA组早产儿追赶生长一直到2岁，其生长潜能较好。另外本研究存在样本量少，随访时间短，胎龄大多数在30周及以上，相关的研究有待在大样本量，胎龄范围更广的早产儿中做更长期的随访研究。

总之，早产儿生命早期需经历一段追赶性生长的过程，尤其是SGA早产儿，出生后应进行定期随访和早期干预，特别是在生后12个月内，按照国家卫生计生委办公厅的《早产儿保健工作规范》，定期监测体格发育及营养评估，及时发现早产儿在体格发育及喂养等方面的不足，系统化管理和个体化科学喂养指导，帮助其尽快实现追赶性生长，同时避免过度供给热卡造成远期“代谢综合征”等疾病发生的风险，提高其远期发展和生存质量。

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