非内镜微创多联疗法治疗重症肩周炎45例*

2018-07-06陈文奇裴庆玉李春艳丁海花

中医外治杂志 2018年2期

陈文奇，裴庆玉，李春艳，丁海花

(江苏省南京市雨花医院骨伤科，江苏南京 210012)

肩周疾病是一种发病率非常高的疾病，由于早期治疗中一些患者未受到重视，发展为重症肩周炎也较为常见。肩周炎是一个以肩袖周围无菌性炎症及局部组织互相粘连使肩关节活动受限所造成的肩关节损伤性症候群。所以针对性治疗方案一般疗法主要是以活血化瘀、推拿按摩等促进肩周无菌性炎症环境改善及功能锻炼为主。近些年小针刀等治疗也受到广泛重视，对于轻型肩周炎患者常常有效，而重症肩周炎患者由于病变范围广，致病原因的多源性，肩周损伤重、粘连范围广的患者往往难于改善。为此笔者设计了一个全方位的治疗方案用于临床，收到较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年9月～2017年2月门诊及住院患者中重症肩周炎者作为观察治疗对象，均为单侧患肩，按患者意愿随机排序方式分为治疗组45例、对照组40例。治疗组45例中，男18例，女27例；年龄45岁～72岁，平均(54.2±6.1)岁；病程3个～24个月，平均(7.8±2.20)个月；左肩17例，右肩28例。对照组40例中，男13例，女27例；年龄40岁～68岁，平均(53.7±5.4)岁；病程4个～23个月，平均(7.9±1.99)个月；左肩15例，右肩25例。两组一般资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

肩周炎的诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)；西医诊断标准：参照《实用骨科学》第3版(胥少汀等主编，人民军医出版社，2005年)。重症肩周炎暂无共同标准，本研究拟定的重症肩周炎符合以下标准：①经膏贴剂、推拿、服药等一般治疗4周以上无效；②肩周活动明显受限，背伸位不能达到5°，外展小于45°，导致生活完全自理困难；③患者有夜间痛，明显影响睡眠。两组患者均符合上述标准，诊断为重症肩周炎。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用多联疗法，按以下步骤操作。①液体剥离：麻醉后以0.05 %稀释的麻药注入肩周粘连区与骨的间隙内，此时有可能压力较高推注困难，有时需用高压注射器。在液体剥离过程中注意记忆压力较高不易松解区，以便行下一步松解。②微创松解：对于液体剥离不能分离区域以小针刀和自制的针刀类微型器械锐性剥离及松解，使其在局部麻醉状态下能恢复外展及背伸功能，在过程中助手协助行外展及背伸，以了解术区的状况，松解时注意不可切断肌腱起止点以免造成新的损伤，如肩袖局部断裂等。③关节腔注射：选择肩关节背侧入路注射，外展肩关节后方向关节腔内注入玻璃酸钠注射液25 mg。④银质针内热治疗：银质针刺入粘连及无菌性炎症区域加热至50 ℃左右，维持20 min。曲安奈德10 mg稀释后注入剥离区。术后背伸、外展功能锻炼，2周内3次为1疗程。⑤3次治疗的分配：一般情况下首次治疗微创松解剥离占的比重大些，第2次治疗找寻未剥离区补充剥离，内热治疗比重大些，第3次一般以内热为主。除微创剥离操作外，其余操作基本相同。

2.2 对照组

采用常规小针刀治疗。麻醉后由与治疗组同一医生同一手法局部麻醉后以单纯针刀对施术区进行常规针刀松解、辅以曲安奈德注射患区治疗，第1天、7天、14天各1次，连续3次，疗程不超过2周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①肩关节三维活动度改善程度，肩关节外展及肩关节背伸功能恢复情况。②肩关节疼痛改善程度，参照疼痛程度的10分评分法；③近期疗效观察：自治疗之日起，2周(14 d)治疗结束后第3天按上述指标观察确认。④远期指标观察：自治疗结束后观察3个月，通过电话及门诊随访方式确认观察指标。

3.2 疗效标准

参考相关文献，本研究拟定以下疗效评价标准。痊愈：活动度恢复至患病前或健侧，且疼痛完全消失(10分法为0分)；好转：疼痛测试为微痛，或按10分法评分，疼痛程度恢复到3分以下，肩关节活动度外展80°以上，背伸5°以上；无效：达不到好转标准。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组近期疗效比较

按上述标准经2周治疗结束后3 d观察疗效，两组有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组近期疗效比较例

3.3.2 两组远期疗效比较

按上述标准经2周治疗结束后3个月观察疗效，两组有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组远期疗效比较例

4 讨论

肩周炎是一种关节囊、周围韧带、肌腱及滑囊的退行性病变及慢性无菌性炎症反应，可引起关节周围组织广泛粘连，导致肩关节功能活动受限和局部疼痛，重症肩周炎作为一种难治的常见病，有效的治愈越来越需要得到人们的重视。麻醉下的治疗作为经典治疗手段还在沿用，也取得了较好的疗效[1～2]。但是就诊患者年龄一般偏高，还有一些高龄患者，在复杂情况下，如面对伴有骨关节炎性退行性改变或骨质疏松患者时，麻醉下的一些手法往往会产生二次损伤。在既往的治疗中许多医生都采用了小针刀等方法，也得到了较好的疗效，我院也对一些患者采用小针刀治疗，针刀治疗肩周炎有较好的效果已被临床多次证实[3～5]，我院对轻症肩周炎患者仍然用这一方法。但对重症肩周炎，常常效果受到一定限制，除了治疗不彻底外，就是患者往往需要自己缓慢康复。有些患者病程久，粘连严重，伴发关节骨性关节炎，肩关节单纯松解只能起到一部分作用，本研究对照组中远期观察还有部分病例3个月内有复发。

一般疗效不佳的重症肩周炎可能需要手术治疗或关节镜治疗，不但增加治疗费用，也给患者带来相对较大的创伤。小针刀疗法治疗肩周炎有明显的疗效给了我们提示，可不可以利用小针刀或者类似的微型刀通过针孔状入路，进入皮下按手术方案治疗同时对肩周炎多个角度的损伤进行治疗和修复呢？既往有作者有所尝试，并取得较好的效果[6]，面对更为复杂的病例，笔者综合了几种常用的治疗方法并结合自己的经验设计了微创多联疗法，对整个治疗过程做出了适当的调整。由于整个治疗都是通过针孔状入路，不需要采用内镜治疗，操作简便易行。虽然单个患者治疗时间较长，但和较好的疗效相比还是值得的。通过统计学对比，可见非内镜微创多联疗法治疗重症肩周炎与针刀治疗及传统综合疗法相比疗效更好。治疗中对于肩周粘连的组织首先用液体剥离的方法解决一部分的粘连，必要时加用高压注射器,然后在已探得的尚未松解区，用针刀或自行磨制的针状斜刃微型刀对尚未松解区进行松解。考虑到肩关节长期处于受限状态，肩关节运动时，由于肩关节周围韧带不平衡致使肩关节面受力不均、不正常摩擦，关节面会有一定的损伤，加之本病多为老年患者，根据摄片和CT检查也证实有程度不同的骨性关节炎表现，因此在关节腔内注入玻璃酸钠注射液起到润滑作用有助于肩关节的快速恢复。同时关节腔注入润滑剂时也有关节腔扩张作用[7～8]。银质针内热治疗是近年来起源于宣蛰人先生总结的一种新疗法[8～10]。其原理是利用银质针刺入深层组织并利用银质针的传导作用，针尖及针深部部位加热20 min～30 min，以达到治疗目的。银质针内热治疗可以直接有效地加强深部需治疗区域局部的血液循环带走炎性物质[11～12]，促使肩周炎患者更快地恢复[13]，是一项恢复性治疗，同时具有放松肌肉及镇痛作用[14～15]，故在第2、3次治疗中治疗组患者采用了以内热治疗为主的治疗方案。在松解后加上银质针内热治疗开创了治疗加“修补”模式将更有利于促进患者恢复。

微创多重疗法通过麻醉后液体辅助剥离、微型刀或小针刀粘连松解、玻璃酸钠关节腔润滑性注射及银质针内热疗法等治疗并用显著提高了重症肩周炎的治愈率。加入银质针内热治疗是一种早期康复介入的手段，但是也可能会让人们存在一些疑问：组织锐性剥离后会有出血，那么在剥离后加热会不会加重组织出血甚至造成局部血肿呢？治疗组45例中，18例治疗期间服用拜阿司匹林，2例同时服用氢氯吡格雷(波立维)，除少数皮下青紫3 d～5 d外，无血肿等出血表现。究其原因可能为：①微创剥离损伤较小，未伤及较大血管，治疗后一般压迫3 min～5 min(压迫止血)起到止血作用；②内热治疗可能与外科手术中以热盐水纱布压迫止血一样，促使毛细血管闭合而凝结止血。其具体原因还有待于进一步的基础和临床研究。

参考文献：

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