细银质针与普通银质针导热疗法治疗颈源性头痛的疗效观察

李胜男 金 军 王 米 倪芝琳 申 文 梁 栋 殷 琴 袁 燕

（徐州医科大学附属医院疼痛科，徐州221002）

1983 年，Sjaastad 等[1]在世界头痛大会首次提出颈源性头痛的概念。颈源性头痛 (cervicogenic headache, CEH) 是病人单侧颈椎引起头部疼痛的常见诊断，也是临床上最常见的继发性头痛之一[2,3]。现代生活方式中低头伏案工作时间越来越长，使得肌肉持续收缩以维持姿势，从而使肌肉供血减少，继发肌痉挛，韧带、肌筋膜发生损伤。其中颈部肌肉群往往首先受损，因此，现代人的CEH 的发病率逐年增加，低龄化的发展趋势越来越明显，在一般人群的发病率在0.7%～4.1%，慢性头痛的病人约有15%～20%可能是CEH。甚至有报道称，CEH 在普通人群的发病率高达34%[4]。目前临床上CEH 的治疗方法广泛而多样，如药物治疗、物理治疗、手法治疗、经皮神经电刺激、脉冲射频和手术等[5～7]。在考虑麻醉阻滞治疗之前，大多数病人倾向于选择非侵入性治疗方法，包括物理和手动治疗，和各种药物试验[2,8～10]。然而临床上缺乏长期随访的研究及高质量的随机对照临床实验来评价这些方法的疗效。

在设计此研究前，我们了解到目前国内外临床上关于对普通银质针治疗CEH 的临床研究较少，但普通银质针导热疗法治疗CEH 已经被临床实践证实有效并广泛应用[11]。而细银质针导热疗法近年来在临床也开始逐渐应用[12,13]，由于细银质针针体纤细，针柄短，非常适用于皮下组织菲薄的头皮、关节等部位的治疗且损伤更小。但目前尚未有足够的临床研究证实其有效性。本研究是一项前瞻性随机对照的临床试验，其目的是比较普通银质针及细银质针导热疗法治疗CEH 的临床疗效，从而寻找细银质针导热疗法治疗的最佳适应证，为病人提供最舒适、有效的镇痛方法。

方 法

1. 一般资料

本研究课题已获我院伦理委员会批准，所有病人均知情同意并签署《细银质针与普通银质针导热疗法治疗颈源性头痛知情同意书》。选取2017 年10 月至2018 年10 月疼痛科就诊的CEH 病人60 例进行相关研究。根据随机序列法，生成的随机序列由不透光的信封保存，由护士打开相应的序号，确定分组将病人随机分为两组，普通银质针治疗组（P组）、细银质针治疗组（X 组），每组30 名。其中女性45 例，男性15 例，年龄在20～75 岁之间，平均56 岁，病程1～30 年。将两组病人的性别、年龄、治疗前视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、睡眠状况自评量表(self-rating scale of sleep, SRSS)评分、病程进行比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

纳入标准：①头痛合并眩晕；②头部疼痛局限于枕部、颞部、前额部和眼部，可有颈肩部反射痛；③眩晕呈阵发性，与颈椎活动有关，可伴耳鸣、眼胀、胸闷；④颈椎活动受限，旋转及屈伸活动时疼痛或（和）眩晕症状加重；⑤枕下三角区或上部颈椎旁有明显压痛，局部可扪及肌肉紧张及痛性结节；⑥颈椎X 线片可显示上颈椎呈曲度改变或环枢关节关系不正常；⑦双上肢无感觉、运动反射异常。

排除标准：①感染、风湿、外伤、肿瘤等疾病引起的头痛；②脑源性、心源性、眼源性、耳源性、颈椎先天性畸形、癔病等引起的眩晕；③有严重肝肾功能损害者；④对手法或针刺恐惧或不能很好配合治疗者。

剔除标准：①要求中途退出或随访失败；②不服从本实验安排；③随访期间接受其他治疗方案者。

2. 治疗方法

两组病人均完善各项临床常规检查后，分别采用普通银质针、细银质针治疗。普通银质针和细银质针材质相同，均为85%白银及掺杂少许铜、铬、镍合金熔炼而成[14]。本研究用于关节及枕颈部的普通银质针为直径0.8 cm，长9 cm 的普通银质针，而细银质针为直径0.45～0.60 cm，长8.5 cm。

针刺的定位两组原则相同，均以压痛强烈的位点为针刺重点。病人俯卧或坐位（额头放在高靠背椅上），使颈部暴露。选择上项线及下项线中压痛强烈的部位双层布针，一般上项线单侧四针，下项线单侧三针，C1-4棘间隙旁1.5～2.0 cm 处布四针。用甲基紫标记进针点，消毒局部皮肤。普通银质针针刺前需使用局部麻醉药局部阻滞，细银质针不需局部麻醉，直接穿刺进针，普通银质针组与细银质针组治疗时进针深度一致。布针完毕后使用银质针巡检仪（上海曙新科技开发有限公司）加热，调控针尖温度42℃，维持20 min。结束后，待针体冷却后拔出银质针，用无菌敷料贴盖穿刺区，3 天内保持局部干燥。

3. 评价指标

检查并记录病人接受治疗前1 天、治疗后1 天、1 周、2 周、4 周视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分，0 分代表无痛，10 分代表最难以忍受的疼痛，让病人在0～10 分之间量化疼痛的感觉，根据标尺的位置得出相应的疼痛评分。

记录病人治疗前及治疗后4 周的睡眠状况自评量表(self-rating scale of sleep, SRSS)评分结果。此量表适用于筛选不同人群中有睡眠问题者，也可用于睡眠问题者治疗前后评定效果对比研究。总分范围为10～50 分；总分数愈低，说明睡眠问题愈少；总分数愈高，说明睡眠问题愈重、愈多。

记录病人治疗之后针眼部位疼痛持续时间。

4. 统计学分析

采用PASS 15.0 进行计算样本量，根据预实验结果病人第4 周的VAS 评分，采用非劣效性检验(Non-Inferiority)模块，α = 0.05，检验效能 80%，加上脱落率，共需60 例病例，平均每组30 例。所有数据采用SPSS 16.0 统计软件进行处理。服从正态分布的计量资料以均数±标准差 (±SD)表示；组内不同时间点比较采用可重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q 检验；组间同一时间点比较采用两独立样本t 检验；检验水准ɑ = 0.05，P ＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

治疗后各时间段两组病人的VAS 评分较治疗前均明显降低(P ＜ 0.05)，以治疗后4 周降低最为明显；组间相比，两组病人在治疗后1 周、2 周、4周的VAS 评分差异均无统计学意义（见表2）。P 组病人治疗之后针眼痛持续时间明显大于X 组（P ＜ 0.05，见表3）。两组病人治疗前均存在严重的睡眠质量问题，治疗后两组病人SRSS 评分较治疗前均有明显改善 （P ＜ 0.05，见表4），两组间无差异。结果显示，普通银质针及细银质针治疗CEH均可达到明确的治疗效果，并明显改善病人睡眠质量，但细银质针的损伤更小，针眼疼痛的持续时间更短。

本研究中无1 例出现严重并发症，如神经损伤、脊髓损伤、皮肤烫伤等。

表1 两组病人治疗前一般情况比较 (n = 30, ±SD)

表1 两组病人治疗前一般情况比较 (n = 30, ±SD)

组别 性别(F/M) 年龄（岁） 病程（年） VAS 睡眠质量(SRSS)P 21/9 54.4±13.5 15.7±6.6 5.3±2.4 38.4±9.3 X 23/7 57.6±12.8 13.4±8.9 5.6±3.2 36.6±8.2

表2 两组病人不同时间点VAS 比较 (n = 30, ±SD)

表2 两组病人不同时间点VAS 比较 (n = 30, ±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

组别 治疗前1 天 治疗后1 天 治疗后1 周 治疗后2 周 治疗后4 周P 5.3±2.4 2.5±0.5* 2.3±0.4* 1.8±0.8* 1.7±0.5*X 5.6±3.2 2.4±0.6* 2.2±0.8* 2.0±0.9* 1.8±0.7*

表3 两组病人治疗后针眼痛持续时间比较

表4 两组病人治疗前后睡眠质量(SRSS)评分比较 (n = 30, ±SD)

表4 两组病人治疗前后睡眠质量(SRSS)评分比较 (n = 30, ±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

组别 治疗前 治疗后4 周P 38.4±9.3 25.7±6.1*X 36.6±8.2 26.3±7.1*

讨 论

本研究显示，治疗后两组病人VAS 评分均较治疗前明显降低，且两种治疗方法均显著改善了病人睡眠质量，提示细银质针治疗CEH 是有效的。在有效缓解疼痛的同时，细银质针治疗后针眼痛持续时间明显低于普通银质针组，也提示细银质针治疗CEH 的效果优于普通银质针。

CEH 的机制为C1-3脊神经离开椎管后受卡压，引起额、颞、枕、颈部的疼痛，有的可出现同侧肩背及上肢疼痛。可伴随耳鸣、眼胀、鼻部不适、颈部僵硬感，使病人工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。其中一个常见的原因为长期姿势不当或损伤等引起颈部肌群痉挛导致神经卡压。常见相关肌肉有：枕下肌群（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌）、头半棘肌、头夹肌、斜方肌。这些肌肉在上项线和下项线之间的项平面及颈椎棘突处都有附着点。因此本研究选取上项线、下项线及颈椎棘突旁为针刺位点。

银质针针刺位点的选择一般为软组织中的特定压痛点, 一般压痛点之间的针距为1.0～2.0 cm，压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处 , 具有严格的解剖学分布。银质针具有良好的导热性能，针刺到位后，通过巡检仪的适当调控，将组织温度控制在40～42℃左右，使热能传导直接作用到病变部位，这样，对软组织损害所致的肌痉挛有持久的松弛作用，同时改善病变部位血液循环，治疗后即刻血流增加最高可达150%[15]，达到“以针代刀”的临床功效，针对已经形成的肌肉痉挛进行病因治疗，有较好的远期疗效。表明以肌肉软组织损伤为主的慢性疼痛是细银质针导热松解术的良好适应证[16]。

对慢性软组织疼痛来说，银质针较针灸、局部注射疗效更可靠。局部血液循环的改善促使局部致炎因子被丰富的新鲜血流所带走至肝肾代谢，带来了充足的氧气，改善局部微环境及局部组织氧供，减轻或消除无菌性炎症病变，改善肌肉痉挛，促使受损组织修复，达到减轻疼痛甚至无痛的目的。据报道，40～42 ℃是对人体有最佳温热治疗效果的温度，并对神经超微结构及脊神经前根无破坏性影响[17]。

本研究表明，使用普通银质针和细银质针治疗CEH，病人均达到了理想的治疗作用，改善病人睡眠质量，由于在治疗操作中，普通银质针针刺前需使用局部麻醉药局部阻滞，细银质针不需局部麻醉，因为局部麻醉药的作用可能缓解普通银质针治疗后的针眼疼痛，但本研究的结果是普通银质针针眼痛的持续时间远远大于细银质针组，因此更有理由认为相较于普通银质针，细银质针的损伤更小。

综上所述，细银质针治疗CEH 效果优于普通银质针，细银质针可以替代传统的普通银质针用于该疾病的治疗。同时我们大胆推测，细银质针对于肩关节炎、膝关节炎、肘关节炎等疾病需在局部表浅部位进针的治疗也可能同样有效，临床我们也已经开始了对这类疾病的治疗，已经观察到了确切的疗效。因为细银质针直径较细，病人不适感轻微，局部创伤较小易于恢复，同时也可避免普通银质针在结缔组织疏松和薄弱部位存在的针体过于沉重下坠引起局部烫伤的风险。因此，我们说，细银质针治疗在这些疾病上是值得推广的方法。

当然，本研究存在一定的不足之处，由于病人性别、病程的长短等因素可能对研究方案的结果有一定影响，而本研究应该进一步对纳入病人进行性别、年龄、病程分层分析对比。由于本研究样本量有限、随访时间较短，尚需要大样本和更长时间的疗效评估查看远期疗效及进一步证实结论。