督灸治疗强直性脊柱炎临床研究的Meta分析

杜思思，周海旺

(1.湖北中医药大学 针灸骨伤学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省鄂州市中医医院 针灸科,湖北 鄂州 436000)

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性自身炎症性疾病，主要侵犯脊柱，常累及骶髂关节和外周关节，本病的发病机制尚不明确，可能与遗传、免疫和感染因素相关。西药治疗本病多采用非甾体消炎药、抗风湿药、糖皮质激素等对症治疗，存在不同程度上的副作用、长期服药患者配合度不高等问题。中医将强直性脊柱炎归为“痹”。陈伯胜等[1]研究认为，强直性脊柱炎其病在骨，归于督脉病。崇桂琴等[2]的研究已经证明，督灸可使AS患者异常升高的Ig A、Ig G、Ig M明显下降，对其引发的僵硬、疼痛等临床症状具有良好效应。由于AS的高致残性、难治性，因而确定其最佳治疗方案迫在眉睫。近年来，督灸作为治疗AS的中医外治疗法之一，越来越多地应用于临床，并取得了满意的效果。笔者针对督灸治疗强直性脊柱炎的文献进行系统评价与分析，评价其治疗AS的疗效及安全性，为临床治疗AS寻找出高效、安全、复发率低的治疗手段。

1 文献检索

1.1 纳入标准

文献应符合下列要求：①文献类型：督灸治疗强直性脊柱炎的临床随机(或半随机)对照实验。文献要求为中文。②研究对象：强直性脊柱炎患者，其诊断明确，年龄、性别、病程不限。③干预措施：治疗组以督灸为主，对照组为西药或其他疗法，研究可以督灸联合其他干预措施(包括中药等)，但治疗组与对照组联合干预方式要求相同。④结局指标：主要指标：有效率、主要症状、体征(指地距、枕墙距、胸廓活动度、4字征等)、实验室指标(ESR、CRP)，次要指标：疼痛指数，晨僵时间、复发率等。

1.2 排除标准

①非强直性脊柱炎病例的文献；②综述、评论类文献；③学位论文；④非随机对照实验的文献；⑤干预措施不符合纳入标准的文献，或超过3种干预措施；⑥结局指标不符合纳入标准的文献；⑥患者有其他诊断的文献；⑦无明确诊疗标准的文献。

1.3 检索策略及文献筛选

检索范围：中国知网(CNKI)，维普数据库(VIP)。检索时间为建库起至2017年9月。检索词：检索式“督灸AND强直性脊柱炎”进行主题检索，以及相关词汇。检索后，按照文献纳入与排除标准，对文献标题及摘要进行筛选，获取可能的相关文献进一步全文阅读，最终将符合标准的文献纳入本次Meta分析。

1.4 文献质量评价

2名研究者独立采用改良版Jadad量表[3]对纳入文献进行质量评价。评价内容包括:①随机序列的产生；②随机化隐藏；③盲法；④撤出与退出。针对每一项研究结果，对4项做出“恰当”(2分)，“不清楚”(1分)，“不恰当”(0分)的判断，评分范围1分～7分(1分～3分为低质量研究，4分～7分为高质量研究)。若两名研究者遇到分歧，应邀第3名研究者共同讨论后决定。

1.5 统计学分析

最终数据处理采用Cochrane国际协作网提供的RevMan5.3 软件进行分析处理。首先用Ⅰ2检验评估统计学异质性，根据异质性检验结果，选择统计分析模型：若Ⅰ2<50 %，则认为研究具有同质性，应采用固定效应模型；若Ⅰ2>50 %，则认为研究存在较大异质性，应选用随机效应模型分析，并进一步对异质性来源进行分析。二分类变量采用OR (Odd ratio)作为效应指标，对于连续型变量，采用MD(Mean difference)作为效应指标，同时计算其合并效应量后95 %可信区间(Confidence interval，CI)，检验水准为=0.05，并用RevMan 5.3绘制森林图,通过森林图对纳入研究的总体有效率、治疗后血沉ESR水平进行统计。

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检索文献110篇，根据纳入标准，对文献进行筛选，最终纳入文献8篇，全部研究在中国进行，全部为期刊文献，检索流程图见图1。

2.2 文献特征及质量评价

本次Meta分析共纳入研究8项，病例总数556例，治疗组278例，对照组278例，采用改良Jadad评分法对8篇文献[4～11]进行方法学治疗评价，3篇[4,7,10]为高质量研究，5篇[5,6,8,9,10]为低质量研究，纳入研究的基本情况及质量评价结果如表1所示。

表1 纳入研究的基本情况及质量评价结果

图1督灸治疗强直性脊柱炎文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

①总体有效率：有5个研究[4、6、7、10、11]报道了治疗后的总体有效率，以总有效率[总有效率=(治愈+显效+有效)例数/病例数×100 %]为结局指标，Meta分析结果如图2显示：异质性检验：χ2检验(χ2=2.13P=0.17>0.05),Ⅰ2=0 %<50 %，认为该5项研究具有同质性，因此选择固定效应模型，OR=4.92,95 %CI[2.61-9.29]>1，提示督灸治疗强直性脊柱炎疗效优于其他治疗，差异有统计学意义[Z=4.92，P<0.00001]。

②血沉(ESR)变化：有3个研究[7、8、11]报道了治疗前后的血沉变化，以ESR(v/mm·h-1)为结局指标，Meta分析结果如图3显示：异质性检验：χ2检验(χ2=1.02,P=0.60>0.05),Ⅰ2=0 %<50 %，认为该3项研究具有同质性，因此选择固定效应模型，MD=-6,80,95 %CI[-9.72-3.88]<1，提示督灸治疗强直性脊柱炎对血沉水平改善优于其他治疗，差异有统计学意义[Z=4.56，P<0.00001]。

3 讨 论

督灸是在督脉脊柱的大椎穴到腰俞穴段进行隔药灸达到治疗疾病的一种治疗方法，具有施灸范围大、施灸时间长、火力温和持久的特点。

从纳入的8篇文献来看，文献质量多数不高，主要体现在以下几方面：①均为单中心的临床观察类文献，没有多中心的大样本研究；②关于分组时的随机原则：5篇[5、6、7、9、10]文献提到使用随机数字表，2篇[4、8]未提及随机方式，1篇[11]文献采用就诊顺序分组，在进行随机对照试验时应尽可能使用计算机产生随机数字或随机数字表等科学随机方式。③关于盲法：仅1篇[10]文献提到使用单盲法，余均未提及盲法，严谨的随机对照试验应合理采用单盲、双盲、甚至三盲的方法，但考虑到督灸特殊的治疗形式，盲法实施具有一定困难。④关于长期疗效：仅1篇[6]文献对患者进行治疗后6个月的随访，在这一方面其余研究缺乏督灸治疗AS的长期疗效观察的结果。

图2督灸组与其他治疗组治疗强直性脊柱炎总有效率比较

图3督灸组与其他治疗组治疗强直性脊柱炎后血沉比较

Meta分析结果显示，督灸治疗AS在有效率置信区间落在无效线右侧，提示督灸治疗AS的有效率高于其他治疗组，其中3项研究[4、7、11]95 %CI的横线与无效竖线相交，提示这三项研究的有效率无统计学意义。督灸治疗AS血沉水平置信区间落在无效线左侧，提示督灸对于AS血沉改善优于其他治疗组，1项研究[7]95 %CI的横线与无效竖线相交，提示这项研究的血沉水平无统计学意义。此外，有4项研究[5、6、7、8]报道了治疗过程中的不良反应，以胃肠道反应为主，为督灸治疗AS的安全性提供了经验与依据。

近年来，越来越多的文献表明，督灸对于AS临床疗效显著，不仅有效降低了长期使用西药的副作用，而且操作简便，患者配合度高。本次Meta分析针对纳入文献进行质量评价及合并统计分析，为督灸治疗AS提供了循证医学证据，但由于纳入文献数量有限，存在样本量不足问题，同时各研究关于督灸治疗疗程、灸时、观察指标等不同，因此日后可针对上述问题进行更加科学合理的临床试验设计，多中心、大样本、严格执行随机分配与盲法的对照试验必将是中医进行临床试验的大势所趋。

参考文献：

[1] 陈伯胜,王海东,金芳梅,等.强直性脊柱炎与相关经络关系研究[J].西部中医药,2017,30(3):60-62.

[2] 崇桂琴，马 元，孙洪胜，等.督灸治疗强直性脊柱炎的临床与镇痛机理研究[J].针灸临床杂志，1999，15(6):46-47.

[3] Jadad A R, Moore R A, Carroll D. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary[J].Control Clin Trials，1996，17:1-12.

[4] 马永胜.督灸缓解强直性脊柱炎腰背痛临床研究[J].中医学报,2017(6):1118-1120.

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[6] 陶江涛,肜 祎.督灸治疗强直性脊柱炎的临床效果[J].中国当代医药,2016(13):157-159;163.

[7] 章玲艳,林洁华,周颖燕,等.补肾强督治偻汤联合督灸治疗强直性脊柱炎的临床观察[J].中国实验方剂学杂志,2015(10):190-194.

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[9] 王晓丹,刘 雁.督灸治疗强直性脊柱炎30例[J].河南中医,2013(1):121-122.

[10] 朱现民,冯毅慧,胡兴旺.督灸治疗强直性脊柱炎39例[J].中医杂志,2009(7):625-626.

[11] 张庆力.中西医结合治疗强直性脊柱炎46例[J].山东中医杂志,2008(9):608-609.

作者简介：

杜思思(1993-)，女，2016年毕业于山西中医学院。目前于湖北中医药大学研究生院针灸骨伤学院攻读针灸推拿专业硕士研究生学位。研究方向：针灸与老年病防治。