改良体位限制治疗首诊未痊愈水平半规管管石症疗效初探

王志斌 张金翠 吴子明

1蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院耳鼻喉科（蚌埠233000）

2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心（北京100853）

水平半规管良性阵发性位置性眩晕（horizon⁃tal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo,HC-BPPV）的发病机制目前被认为是由于来自椭圆囊脱离的耳石碎片移位、聚集到水平半规管管腔及嵴顶所致，是仅次于后半规管BPPV常见的临床亚型[1]。主要临床表现为睡觉翻身时短暂性眩晕并/或伴有恶心、呕吐。大多数的患者可以通过一次成功的手法复位治愈并不需要体位限制（forced prolonged position，FPP）[2,3]。对于手法复位治疗效果不佳的患者，刘晓薇等[4]研究发现，HC-BPPV患者在复位后结合FPP有助于复位成功。针对通过首诊治疗眩晕症状不能完全消失的患者，我们在门诊首诊Barbecue翻滚复位法(barbe⁃cue roll maneuver，BRM)治疗的基础上，指导患者在家中进行FPP。传统的FPP的方法是要求患者长时间固定到一个体位，给患者造成了很大的痛苦。为此，我们对FPP进行了改良，使患者睡眠时在平卧位及健侧卧位之间自由变换睡姿。并对首诊未痊愈的HC-BPPV管石症患者开展BRM联合改良体位限制和单纯BRM前瞻随机对照研究，探究BRM 联合改良体位限制的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组

201 6 年10月～2017年7月就诊于蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院耳鼻喉科眩晕门诊并被确诊的HC-BPPV管石症患者中，经首诊BRM治疗未痊愈患者共70例。常规耳科检查、纯音测听、耳声发射、前庭功能检查。部分病例VEMPs检查评价耳石器功能、颅脑CT、MRI+DWI、CTA等检查排除中枢性疾病及血管性疾病。按照门诊就诊卡编号，单号患者纳入A组（BRM+改良体位限制组）；双号患者纳入B组（BRM组）。本研究符合《赫尔辛基宣言》通用伦理准则，得到医院伦理委员会的批准，患者或家属均知情同意。

1.2研究方法

1.2.1 诊断依据及纳入标准

所有患者符合中华医学会2006年（贵阳）制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》的诊断依据[5]。纳入标准：①自愿同意接受手法复位治疗并能配合治疗及随访；②因卧位头位改变而诱发短暂眩晕发作史，眩晕发作具有变位性、短暂性，多次检查后眼震出现疲劳性；③Dix-Hall⁃pike试验阴性、仰卧侧头试验（supine roll test，SRT）双侧均诱发向地性眼震，强度与患者眩晕症状感觉一致；④均为首次发病本科就诊并确诊为HC-BP⁃PV管石症，经过2～3次BRM治疗未痊愈的患者。

1.2.2 排除标准

①上半规管、后半规管、复合半规管、HC-BP⁃PV首次复位痊愈及嵴帽结石患者；②单次低频听力下降、梅尼埃病及突发性耳聋伴发及前庭神经元炎等有其他内耳疾病的继发性BPPV患者；③有颈椎手术史，颈椎活动受限患者；④充分沟通仍因对体位改变而担心眩晕及恶心、呕吐加重不能接受手法复位治疗的恐惧患者；⑤前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕患者；⑥近期服用过前庭抑制剂患者及急性期已经接受过手法复位患者。

1.2.3 记录方法

检查治疗过程应用红外线视频眼震电图仪(VO425，国际听力，丹麦)观察和记录眼震潜伏期，持续时间并测量双侧的慢相角速度。

1.3治疗方法

1.3.1 治疗前向患者科普BPPV知识，解释该病发病机理，消除患者顾虑，充分告知治疗时的注意事项和要求，征得患者同意并取得患者最大限度的配合。治疗后告诉患者复位后注意事项，若出现漂浮感、恶心等症状属正常伴随症状，并记录持续时间。A组患者嘱改良体位限制。

1.3.2 耳石复位BRM：①患者坐于治疗床上，术者一手托着患者颈部，另一手固定患者头部，帮助患者迅速平卧，并保持头抬高与治疗床有30°角；②头迅速向健侧扭转90°，观察至眼震消失；③身体向健侧翻转，双肘支撑床面，使面部朝下，观察至眼震消失；④继续朝同方向翻转头90°，固定头位至眼震消失；⑤保持头位不动使身体侧卧于患侧；⑥保持头与身体同步坐起。每个步骤停留时间不少于1min。连续完成2～3次复位治疗，间隔30分钟再次行Dix-Hallpike试验及SRT，记录患者眼震及眩晕情况。对于眼震和眩晕全部消失的痊愈的患者，不进行FPP；对于眩晕和眼震未消失或未完全消失的患者，指导患者睡眠时改良体位限制。治疗后3天复查，痊愈患者可以正常体位睡眠。

1.3.3 改良体位限制

复位后3天内或至复诊时：①睡眠时双枕（头与床面有30°角）平卧及健侧卧位交替，杜绝向患侧转头；②非睡眠时避免过度低头、抬头如系鞋带、仰望、左右剧烈转头等动作。

1.3.4 动态心电监护

对于有高血压、心脏病、高龄等高风险患者，在动态心电监护下检查。

1.4疗效评估及随访

依据2006年贵阳会议疗效评估标准[5]，痊愈：眩晕、位置性眼震消失；有效：眩晕、位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕、位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型BPPV。

手法复位未痊愈的标准为：SRT或Dix-Hallpike试验仍能诱发出眼震，患者眩晕症状未完全消失。

患者初诊时，填写自制《眩晕问卷调查表》，收集患者基本信息首诊前症状持续时间、伴随症状、既往病史并记录患者患病侧别。首次门诊复位治疗后，于治疗后的3天及1周进行复诊。复诊时询问患者眩晕情况及伴发症状并复查Dix-Hallpike试验及SRT，观察记录患者眼震。所有患者均最少进行2次复诊，对于未能痊愈患者3天后继续复位治疗并酌情口服敏使朗等药物，直至痊愈。

1.5统计方法

运用SPSS 24．0软件对资料进行统计分析。计数资料用例数和率进行描述，采用χ2检验；计量资料符合正态分布，采用±s进行描述，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较

在70例研究对象中，有3例复诊时因恐惧而拒绝复位治疗，2例患者失访，最终成功纳入65例患者，男19例，女46例，男女比例 1:2．42。病史1～10天，平均（4．82±2．11）天。病史中有高血压25例、糖尿病史17例，骨质疏松病史19例，近期外伤史5例。发病时伴有恶心、呕吐、出汗等症状32例。两组患者年龄、性别、病史及累及部位间差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性(表1)。

2.2两组患者复位有效率比较

表1 两组一般资料比较?Table 1 The general condition of patients

表2 两种方法3天和1周疗效比较Table 2 Comparative effectiveness between the two groups of patients on the third and the seventh day

所有患者3天及1周后随访（表2）。治疗后3天复诊，A组24人痊愈，6人有效，总有效率90．91%；B 组 15人痊愈，8人有效，总有效率71．88%。A组的有效率明显高于B组，两组有效率有统计学差异（χ2=3．910,P=0．048）。1周后回访，A组30人痊愈，2人有效，总有效率96．97%；B组27人痊愈，3人有效，总有效率93．75%，疗效差异无统计学意义（χ2=0．001，P=0．987）。

2.3伴随症状

治疗3天后，A 组伴随漂浮感14例，恶心2例，同时有2种伴随症状3例；B组伴随漂浮感13例，恶心3例，同时有2种伴随症状5例。治疗1周后A组伴随漂浮感8例，漂浮感和恶心1例；B组伴随漂浮感9例，恶心1例，同时有2种伴随症状1例。2组伴随症状3天及1周总数χ2检验差异无统计学意义（χ2=0．445，P=0．505；χ2=0．385，P=0．535）。

3 讨论

正常的耳石是坐落在椭圆囊和球囊耳石膜上的碳酸钙结晶，重约2．95g/cm3。耳石膜的退行性变、外伤、内淋巴酸盐平衡度和钙离子浓度的变化等因素均可以造成耳石脱离增加，吸收减少，椭圆囊脱离的耳石碎片可以沿着内淋巴管聚集到半规管或粘附到壶腹嵴，当耳石聚集达到一定的临界点，比重升高到足以移动嵴顶诱发症状时，则表现为因体位改变而诱发的眩晕症状[6]。耳石碎片可以在内淋巴管内向壶腹或离壶腹流动，牵拉壶腹使其偏斜，导致前庭感受器产生兴奋或抑制变化，半规管受到刺激后仅出现所在解剖平面的眼震，即水平半规管为水平眼震。水平半规管壶腹嵴受到刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹部，则产生较强刺激，离壶腹流向管部将产生较弱刺激。所以，在临床工作中，HC-BPPV在进行SRT检查时，可能会诱发出向地性和离地性2种类型眼震，根据眼震强弱来推断患耳侧别[7]。

BPPV首选的治疗方法是手法复位，多数患者可以通过一次门诊手法复位治愈[2]，且耳石复位成功后无需进行FPP。但临床中有部分患者不能通过一次手法复位完全治愈。熊彬彬等[8]对39例2周内3次以上手法复位疗效不佳的患者分析发现，高龄、嵴顶结石、多管受累、头部外伤、梅尼埃病等内耳疾病可能是其复位效果不佳的影响因素，此类患者一次手法复位难以成功，多数需要联合多种复位方法。朱梓建等[9]对老年BPPV患者研究中发现，老年患者首次复位有效率较低。本组中，年龄在50岁及以上患者有36例（55．38%），病史中有高血压史25例（38．46%）、糖尿病史17例（26．15%），骨质疏松病史19例（29．23%），近期外伤史5例（7．69%），这些因素可能亦是首次复位效果不佳的影响因素。针对于首诊不能痊愈的HC-BPPV患者，FPP可作为手法复位治疗的有效补充[4,10,11]。田颖等[12]联合应用BRM和FPP治疗HC-BPPV，有效率达到82．1%。李桂芳等[10]观察BRM复位联合FPP治疗HC-BPPV，7天疗效观察组和对照组有效率分别为92%和56%，联合疗法疗效显著。本文3天复查B组有效率为71．88%，与Escher等[13]的研究基本相同。A组BRM联合改良体位限制的3天疗效略高于田颖[12]和李桂芳[10]的报道。我们的经验是①VNG辅助检查，提高了HC-BPPV侧别的诊断率；②指导患者睡眠时侧别的选择正确；③对老年患者，高血压、心脏病患者，可在心电监护下诊断，减少患者顾虑、提高安全系数并增加患者安全感[14]；④检查前后向患者宣教，消除了患者的焦虑及恐惧，患者依从性好；⑤HC-BPPV在复位过程中常会诱发恶心、呕吐、虚汗等自主神经功能紊乱症状，治疗前向患者说明，若发生，让其休息30分钟以上多能好转，必要时持续低流量吸氧观察；⑥所有患者均为眩晕门诊专科大夫治疗，复位手法熟练。

表3 HC-BPPV手法复位后伴随症状Table 3 Associated symptoms of patients on the third and the seventh day

FPP主要通过持续12小时以上的健耳侧侧躺，以确保水平半规管的开口始终向下，以利于耳石在重力作用下逐渐经单脚回归椭圆囊。但由于持续一个体位侧卧时间过久，对患者的睡眠造成极大的影响，甚至有的患者因此而产生恐惧及焦虑，这些因素恰恰是BPPV难治及反复的病因[8]，为避免FPP对患者造成的不良影响，我们对FPP进行了改良，让患者随自身的交替性睡眠周期在高枕平卧（头抬高30°）与健侧卧位之间自由变换睡眠体位，避免耳石碎片向前臂游动、沉积壶腹嵴的风险的同时，使得耳石能够较长时间由水平半规管后臂沉积到前庭，克服了长期持续健侧卧位给患者带来的不良后果[4,8]。针对于首诊未能痊愈、疗效不佳的HC-BPPV，本研究结果显示联合改良体位限制3天的有效率90．91%高于对照组71．88%，经统计学分析，差别有统计学意义，说明BRM联合改良体位限制有良好的治疗效果。本研究思路源于耳石复位原理半规管及前庭膜迷路的解剖上交通，通过改变患者头位，改变耳石在半规管内空间变换，借助于惯性和（或）重力及内淋巴液流动的冲刷使得移位的耳石游离半规管，回到前庭，达到治疗目的。

该病为自限性疾病，随着时间的推移，机体可以通过自身的自愈机制逐渐恢复，包括耳石颗粒在内淋巴液及前庭暗细胞吸收，耳石微粒在头部自然活动中消散，及患者睡眠时无意中健侧卧位自我复位[15]。IMAI等[16]研究显示HC-BPPV的自愈时间为7～16天，结合本研究入组患者的发病至就诊持续时间，基本上可以排除患者症状缓解因疾病自愈。2组患者1周复查的有效率分别为96．97%和93．75%，2组之间疗效比较无统计学差异。由于耳石手法复位治疗不能保证能够把全部的耳石颗粒全部顺利驱赶到前庭，以及复位后耳石近期需要一个粘附过程，我们建议对于首次通过手法复位未能痊愈的HC-BPPV患者，应在近期睡眠时联合改良体位限制治疗，但时间不宜过长，患者眩晕症状消失即可正常体位睡眠。

在复位治疗后的残余症状方面，研究中记录的2种常见伴随症状在2个治疗组均有出现。虽然2组3天和1周后的伴随症状情况的差异无统计学意义(P＞0．05)，且2组患者均存在同一例患者有2种症状的情况，但从伴随症状发生的总体数量上来看，观察组是要少于对照组。

本研究虽然验证了BRM联合改良体位限制具有良好的治疗效果，但随访时间较短，未观察到复发病例，另外本研究仅对漂浮感及恶心2种伴随症状进行了研究，没有对患者产生的焦虑、恐惧及患者治疗过程的舒适度做进一步评分，且2个治疗组3天和1周伴随症状情况的差异无统计学意义，此后我们要继续观察随访，对此类问题进一步深入研究。

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