特发性BPPV成功复位前后眩晕残障指数变化的研究

王宇光 张艳清 刘燕 马鑫静媛媛 王更慧余力生

1北京大学人民医院

2玉田县中医院

良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是常见的发作性前庭外周疾病，一般人群终生发病率为2．4%[1]，复位治疗（Canalith repositioning procedures，CRPs)是最主要的治疗方法。根据耳石异位的位置不同，有系列复位方法，恰当的复位方法能够快速缓解症状，是前庭疾病治疗中里程碑式的进步[2]，但是成功复位后36．6%到61%者主诉持续性头昏沉感，文献中将其定义为残余头晕（residual dizziness，RD）[3-6]，国内的学者们近年陆续关注该现象，并做了一定的研究[7-9]，但发病机制仍然不明，本文对比成功复位后有无及轻重RD的BPPV患者，分析可能的相关因素，期望为恰当干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

201 3 年10月至2014年10月于北京大学人民医院耳鼻喉科门诊就诊，被确诊为特发性BPPV并成功手法复位的患者共44例。取得患者知情同意后，完成门诊眩晕信息登记表，包括一般情况、眩晕发病天数、既往眩晕发作情况、复位后头晕情况、伴随疾病、Dix-Hallpike试验和Roll试验结果，眩晕残障量表等。

1.2 诊断标准

符合2006年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的BPPV诊断标准：①典型的短暂性位置性眩晕病史；②Dix-Hallipike或Roll-test试验阳性[10]。

1.3 眩晕残障量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）：

确诊后及复位成功后两次填写眩晕残障量表（Dizziness handicap inventory，DHI）评分。

采用公认的汉化版DHI量表[11]，共25个问题，包 括 功 能（Functional,DHI-F）、躯 体 (Physical,DHI-P)、情感(Emotional,DHI-E)三部分。DHI总分进行严重程度分级：小于等于30为轻度眩晕障碍，31～60之间为中度眩晕障碍，大于60为重度眩晕障碍。同时，分别计算三个子项功能、躯体、情感得分，并进行严重程度分组：得分标准：10分以下为轻度障碍；大于等于10分为中重度障碍。

1.4 排除标准

①任何明确的继发性BPPV；②合并有除BPPV外其他影响头晕的疾病，如中枢神经系统病变、颈椎病等；③由于沟通障碍或体力原因无法配合复位及完成量表者；④伴有严重心脏病、脑梗死、脑出血、控制不良的高血压病等严重疾病者；⑤既往有重度抑郁、焦虑症或其他严重精神障碍者。

1.5 治疗方法

PC-BPPV采用Epley及Semont手法复位法；

HC-BPPV采用Barbecue及Gufoni复位方法。

1.6 随访

1.6.1 患者2-3天复诊一次，反复复位治疗后，直到复查符合2006年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的BPPV疗效评估中“痊愈”的标准：①主观位置性眩晕完全消失，②位置试验时无诱发性眩晕及眼球震颤。

1.6.2 第二次填写DHI量表。

1.6.3 询问患者RD情况，按照严重程度分为三组：①无RD组；②轻度RD组，不影响生活；③严重度RD组，影响生活。

1.7 质量控制

调查人员经过统一培训，人员固定，熟悉问卷内容。发放问卷时调查人员向患者讲明调查目的、意义及填表要求，填写过程中对问卷有疑问时可随时咨询。每份问卷的填写约10 min，填写完毕后交回调查人员。调查人员回收问卷时核查，尽量保证无填写遗漏。

1.8 统计学方法

采用SPSS19．0统计软件，对计数资料采取例数（构成比）描述；计量资料采用均数±标准差（±s）描述。计数资料采用卡方检验；正态分布的计量资料采取方差分析；多个独立样本的非正态分布资料采用Kruskal-Wallis检验，2个独立样本的非正态分布资料采用Mann-Whitney检验。P＜0．05视为有统计学意义，多重检验的则采用Bonferroni校正调整为0．0167。

2 结果

2.1 一般情况

纳入研究对象共44例，35-78岁，男性患者13人，平均年龄61．1±13．9岁，女性患者31人，平均年龄59．9±7．6岁。后半规管BPPV（PC-BPPV）共33例(75%)，水平半规管 BPPV（HC-BPPV）共 11例(25%)。按照程有无RD及程度分组，分为无RD组；不影响日常生活的轻度RD组；影响日常生活的重度RD组．

2.2 不同RD程度相关因素比较见表1表2。

2.3 不同病史长短患者的治疗前DHI量 表比较见表3。

3 讨论

3.1 BPPV成功复位后残余头晕（RD)出现的比例

BPPV的管石复位是Portland耳科诊所的Epley JM首先提出[12]，其后根据不同半规管类型，不同学者提出了系列复位方法，取得快速持久的症状缓解，成为指南中首先推荐的治疗方法[2]。但是，几项研究显示复位治疗后48-72 h有平衡不稳及头重脚轻，发生率为36．6%到61%，并将其命名为残余头晕（re⁃sidual dizziness,RD），表现为非位置相关、非旋转性、持续性昏沉感及不稳感，最常见的症状为昏沉感(63%)，其次为漂浮感[3-6,13]。本文按照RD是否影响日常生活，分为轻度RD，以及重度RD，发生的比例分别为21/44（47．7%）和10/44（22．7%），总计70．4%，分析和文献中比例的差异，和RD的标准有关，本文大部分为轻度RD，这类患者不需要任何干预，表示完全可以承受。本文研究显示，出现头沉的比例和半规管类型无关，这点和既往研究吻合[3-5]。

表1 不同程度RD患者治疗前后量表及一般情况对比（±s）Table 1 Comparisons of DHI scores and general condition of patients with RD in different degree before and after treatment（±s）

表1 不同程度RD患者治疗前后量表及一般情况对比（±s）Table 1 Comparisons of DHI scores and general condition of patients with RD in different degree before and after treatment（±s）

(RD=residual dizziness,P=physical,E=emotional,F=functional,T=total scores.statistical analysis with normality test,the age,the total scores of DHI before treatment,the scores of DHI-F before treatment and the scores of DHI-P before treatment conform to the normal distribution,which are all checked by analysis of variance.the others which don’t conform to the normal distribution are checked by Kruskal-Wallis test.P＜0.05 reaches the statistical significance,Bonferroni adjustment is 0.0167.)

Group n Age（±s）Course of Diease Before Treatment After Treatment E F T E F T No RD Mild RD Severe RD Severe RD χ2/F P 13 21 10 10 57.08±12.33 60.25±7.59 64.00±9.43 64.00±9.43 1.428 0.252 5.77±4.00 3.24±1.15 4.78±2.11 4.78±2.11 8.125 0.017*P 10.61±6.50 14.57±6.79 14.60±5.00 14.60±5.00 1.786 0.180 6.77±7.33 10.00±8.34 11.60±9.79 11.60±9.79 1.791 0.408 15.54±11.26 18.48±9.01 20.60±10.24 20.60±10.24 0.756 0.476 32.92±23.10 43.05±20.55 46.80±23.08 46.80±23.08 1.328 0.276 P 2.31±2.43 3.71±3.76 7.00±3.68 7.00±3.68 9.229 0.010*2.00±2.94 2.10±2.64 5.60±4.79 5.60±4.79 5.623 0.060*5.23±6.51 7.81±6.60 12.00±5.58 12.00±5.58 8.826 0.012*9.53±9.53 13.61±11.50 24.60±10.11 24.60±10.11 9.096 0.011*

表2 不同程度RD患者相关情况对比Table 2 Comparisons of related illness of patients with RD in different degree

表3 病史＜7天与病史≥7天患者治疗前量表得分对比Table 3 Comparisons of scores of course of disease(＜or≥7days)before treatment

3.2 既往有关BPPV成功复位后残余头晕(RD)的机制

有关RD的发生机制，学者们做了很多研究，主要以生理机制为主：一是耳石数量很少，不能引起眩晕，但是可能引起昏沉感[3-7]；二是因为耳石回到椭圆囊，引起椭圆囊传入信息的改变，而中枢需要的一定的时间对这一信息的改变进行适应，耳石器官的传入信息大部分为前庭脊髓反射，当双侧耳石器官传入信息不对称时，就会出现姿势的不稳定[14]，Ina⁃gaki et al．[15]做了耳石回到椭圆囊对椭圆囊影响的实验，耳石回到椭圆囊的瞬间，椭圆囊电位出现增加；三是耳石器官功能低下有关。对于复位后仍然平衡不稳的BPPV患者，尤其是继发性BPPV，功能受损的就不仅仅是BPPV的后半规管，而是和广泛的前庭外周系统病变有关，即使成功复位后，这些基础病变仍然存在，仍然会引起平衡不稳[16-18]。

仔细分析这些可能的机制，如果是内淋巴中有飘动的耳石碎屑，即使数量过少，产生的头晕也应该是体位相关的，而目前公认的RD标准为持续性的非旋转性，非体位相关的头晕，而且对于该类患者，采用习服治疗应该取得很好的效果[19]，但是临床经验确实显示部分患者习服后症状加重，似乎有一定的矛盾。机制二中提到可能和耳石碎屑回到椭圆囊重新需要适应有关，但是耳石器官的病变适应过程一般只有3天[19]，针对BPPV成功复位后的RD研究中，有采用主观垂直视觉（SVV）复位成功前后椭圆囊功能进行检查，发现复位前的BPPV患者，5天以内就诊者，SVV检查100%出现异常，而5-8天的BPPV患者，SVV异常率则降为54%，也同样提示耳石器官病变的代偿时间不长[20]。但是有关RD的自然病程研究显示，大部分患者残余症状20天消失[3]，这个时间都比耳石器官代偿的时间要长。因此，我们是不是可以推测，尤其对于特发性BPPV患者成功复位后的残余头晕，可能还有其他相关因素。

3.3 BPPV成功复位后残余不稳的可能相关因素探讨

文献中，也提到心理机制在残余头晕的发生中起一定的作用，研究也证实给予抗焦虑药物能显著降低RD的发生率[6,9]。本文研究显示，虽然都已经成功复位，变位试验中眼震消失，但是出现RD的患者复位成功复位后DHI得分每项都较无RD组高，很多患者主诉持续的头昏较位置变动时出现头晕更加影响生活，心理压力也更大，如何更好的干预，值得关注。本文数据显示RD的出现和年龄，性别，BPPV类型都无关，仅和病程有关，以7天分组，对小于7天的和大于7天的进行比较，差别有统计学意义，P=0．047，提示病程越长，越容易出现残余头晕。进一步比较病程小于7天和大于7天的患者复位前的DHI得分，发现病程越长，复位前各项得分明显高，病史较长的患者，往往对头晕有更加明显的畏惧感。尤其本文数据显示特发性BPPV女性明显较男性多，这点和既往文献也相符，一方面可能和女性偏头痛高发有关，一方面可能和老年女性骨质疏松有关[26]，而女性心理状态更脆弱，心理因素更值得关注。心理因素在头晕发病中非常值得重视[21]，前庭疾病和心理疾病之间存在相互影响，头晕患者中，心理性疾病发生的比例较一般人群高5-15倍[22]病史比较长的BPPV患者心理压力会逐渐增大，要给予足够的关注，在复位中进行很好的心理建设，复位时就向患者讲明出现残余头晕的可能，当出现RD症状时，患者才不至于过度紧张，加重头晕的感受。

还有两例患者出现RD后，建议自行进行康复练习，主诉在练习的过程中，尤其由卧位到坐位，头晕明显加重，由坐位到卧位则没有明显头晕，转诊至心内科，最终确诊体位性体血压。查询文献，有研究显示[23，24]，复位成功的BPPV患者中，至少35%患者直立倾斜试验以及体位性血压有一项异常，而且RD组明显高。有RD和无RD组相比，体位性低血压的发生率分别为43%和3%，有无RD组心脏本身功能检查并无差别，提示这些改变因为前庭功能引起，前庭脊髓反射对体位改变中维持血压的稳定起一定的作用。而且研究中除了持续性头昏沉感，首次将RD的标准纳入了部分间断的，体位变化或者头部运动诱发的轻微不稳感。这点也提示我们在复位后部分患者仍有轻微的体位性头昏沉感，要考虑心血管系统在体位头晕发生中的作用。其次，还需要进行全面检查，部分患者可能伴发中枢肿瘤，也需要谨慎排除[25]。另外，对于复位效果欠佳或残余头晕症状持续时间较长的患者也要注意其他内耳疾病本身的因素[27]。

4 结论

心理因素在RD的发生中尤其重要，对于年龄偏大，病史超过7天以上，既往曾有耳科基础病的BPPV患者，是复位后RD的高危因素，治疗中要提前给予患者交代，进行很好的心理建设，患者对RD的发生有了一定的预期，就不会产生过度的焦虑和担心，同时给予合理的药物干预[28]，就会大大缩短患者RD的时间。同时对于反复不缓解的患者，要积极考虑全身因素的影响，尤其和体位性血压调整系统的关系。既往RD都定义为持续性非体位相关的昏沉感，这点也值得商榷，考虑到前庭系统对姿势改变中血压调整机制的影响，部分RD可能表现为位置相关的无眼震昏沉感，尤其在卧位到坐位明显。

5 不足

针对BPPV这一常见疾病进行的研究，本文的样本量小，可能对统计结果会有一定的影响。但是本文着重关注和讨论了心理因素以及前庭自主神经通路，希望能够为临床提供初步的干预依据，临床中广大从事眩晕诊疗的医生都能够重视该现象，认识到前庭疾病要和心理因素以及全身系统相联系，才能够更好更彻底的解除BPPV患者的痛苦。

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