鼓室钆注射内耳成像在疑似梅尼埃病的确诊价值研究

肖恒王海霞毛竹周枫 叶胜难陈曦

1福建医科大学附属第一医院耳鼻喉科（福建350000）2福建中医药大学附属人民医院耳鼻喉科（福建350000）

梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳疾病，临床多表现为反复发作性眩晕，波动性、进行性听力下降，耳鸣，可伴有耳闷胀感。完整、详实的病史资料是梅尼埃病诊断与鉴别诊断的主要依据。然而由于其早期缺乏典型表现，常常给临床诊断带来困难。2007年，Na⁃kashima等成功将钆造影技术结合3D-FLAIR MRI应用于内耳外淋巴间隙显影，以了解是否存在膜迷路积水[1]。本文采用回顾性分析诊断为疑似梅尼埃病的患者，经过鼓室内注射钆造影剂后，行3D-FLAIR MRI扫描并对图像进行外淋巴间隙MRI评分，探讨临床疑似诊断梅尼埃病者内耳显示积水征象的阳性率及其对梅尼埃病确诊的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2012年1月至2017年3月就诊于福建医科大学附属第一医院和福建中医药大学附属人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊、且被疑似诊断为梅尼埃病的患者12例（表1），其中男7例，女5例，平均年龄49．08岁（30岁～68岁）。梅尼埃病疑似诊断标准根据《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》标准[2]：：1）2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min至24h；2）患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感；3）排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。12例疑似诊断梅尼埃患者均选择在距离末次眩晕发作1周内给药，外耳道及鼓膜完好。开展本项目前经医院伦理委员会论证同意，且患者均被告知风险并签署知情同意书。

1.2检查方法

1.2.1 鼓室内注入钆造影剂

表1 疑似梅尼埃患者信息表Table 1 The information of patients who were diagnosed as suspected Meniere's disease

钆造影剂为经生理盐水稀释8倍的钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显，广州先灵药业有限公司）。每位患者以75%乙醇消毒外耳道，经鼓膜向每侧鼓室注射约0．4～0．5ml。均由同一位经验丰富的耳科医师操作，嘱患者注射后保持头后仰坐位休息1小时、少说话、尽量不做吞咽动作，24小时后行磁共振检查。

1.2.2 3D-FLAIR MRI扫描：

3．0 T磁共振机（德国SIEMENS Verio，16通道头线圈），采集内容包括：（1）经过内听道平面的常规冠状位T2加权像，用于排除桥小脑角区和颅内的病变，并为后续迷路高分辨扫描定位；扫描序列为 Turbo SE T2WI9(TE 96ms，TR 6000ms)，层 厚3mm；（2）内耳迷路水成像，3D-SPC 序列，TR 1000ms,TE 32ms，空间分辨率 0．5mm×0．5mm×0．5mm,扫 描 时 间 256 秒 ，各 向 同 性 采 集 。（3）3D-SPC-IR-FLAIR 序列，TE 388ms，TR 6000ms，TI 2100ms，扫描时间 332s，空间分辨率 0．7mm×0．7mm×0．7mm，各向同性采集[3]。

1.2.3 膜迷路积水评定方法

将采集的三维图像用Syngo工作站进行最大密度投影重建及多面重建。钆造影剂进入耳蜗、前庭和半规管的外淋巴间隙中，使外淋巴间隙在图像中显示为高信号，而内外淋巴液存在屏障，造影剂无法进入膜迷路中，故内淋巴间隙显示低信号，从而区分内、外淋巴间隙。

以磁共振水成像所得迷路结构为解剖参照，根据双盲法及表2所述方法，针对钆造影剂在内耳迷路的分布情况，由2位影像科医师独立阅片进行量化评分。陈曦等[4]针对膜迷路积水诊断的评分方法为：1）无论耳蜗或半规管得分多少，前庭评分≦3；2）迷路各部位得分之和＜14．5。符合以上两项标准中任意一项均可诊断为膜迷路积水。

2 结果

12只患耳均获得良好MRI影像，通过计算发现，6例患者评分符合膜迷路积水的评分标准，阳性率：50%（6/12），见表3。阳性患者钆造影后MRI如图1，可见左侧前庭池高信号区域小、显影浅淡，提示左侧前庭椭圆囊及球囊复合体扩大，考虑膜迷路积水。12例患者注射钆造影剂后，无诉明显不适；1周后随访均未发现感染、鼓膜穿孔等并发症。表2 在3D-SPC-FLAIR（TI=2100ms）MRI序列中内耳迷路显影的评分标准[4]

表2 在3D-SPC-FLAIR（TI=2100ms）MRI序列中内耳迷路显影的评分标准[4]Table 2 The grading standards of the images of inner ear labyrinthine in 3D-SPC-FLAIR(TI=2100ms)sequence[4]

表3 疑似梅尼埃病患者钆造影剂在迷路内分布情况MRI量化评分结果Table 3 MRI quantification of the distribution of gadolinium contrast agent in patients with suspected Meniere's disease

图1 临床诊断疑似梅尼埃病（左侧），A为迷路常规水成像MIP图，双侧迷路形态信号对称，未见异常；B为双耳注射钆造影剂后，薄层原始图，箭头所指显示左侧前庭池显影浅淡。Fig.1 Patients diagnosed as suspected Meniere's disease(left),A the routine MRI hydrography image,maximum intensity projection,showing symmetrical signal for bilateral labyrinth structures,without abnormality.B the thin-section original image after intratympanic gadolinium injection,arrow shows significantly low sigal in the left vestibule.

3 讨论

梅尼埃病是一种常见的耳源性眩晕疾病，1861年法国医师Prosper Menière[5]首次对梅尼埃病进行报道。国内外文献对本病发病率的报道存在较大差异，约为7．5～157/10万，本病在一定程度上影响着此类人群的健康和生活状态。尽管目前的治疗手段尚不能完全治愈，但通过一系列有效的措施能够极大的改善梅尼埃病患者生活质量。故早期明确诊断对于治疗方案的选择较为重要。目前对于梅尼埃病的诊断主要依靠典型的症状及体征，除听力学检查外，还包含前庭功能、平衡功能、以及影像学检查在内的一系列检查。近年来由于内耳造影技术的应用，使得部分梅尼埃病患者可以通过磁共振检查清晰地显示膜迷路积水的侧别，累及的部位，为临床的诊断提供了一定的佐证。

自内耳钆造影增强MRI应用于内淋巴积水动物模型[6]起至今，经过多次的技术改进，如成像时间窗及成像序列的探索、仪器设备与线圈选择等[7]，其检测准确性、客观性已大幅提高。2007年，Nakashima等成功将钆造影技术结合3D-FLAIR MRI应用于内耳外淋巴间隙显影，以了解是否存在膜迷路积水[1]。但其存在较大的主观性。本文研究团队在较早的研究中通过充足的样本例数以及系统的统计学分析提出了一种相对简单客观的评分标准[4]。目前已经累积千例的造影对照研究，结果显示与国外Fukuoka H[9]和Fran⁃cesco Fiorino[10]的报道相符，提示该造影方法成功率和评分的可靠性较高。该积水的评分标准发表后亦有国内同行引用，目前仍在不断地探索改进中。

梅尼埃病临床诊断及疑似诊断标准中除了眩晕症状持续时间略有不同，更主要在于前者强调“病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降”[2]。由于耳蜗顶周基底膜较底周宽大且柔韧性强，最易扩张形成积水[8]，Wu Q等的研究也发现梅尼埃病患者的中低频听力损失情况可以直接反映内淋巴积水的严重程度[12]。因此梅尼埃病分期的听力学标准更强调对早期低、中频听力损失的诊断。但是从本文收集的近年疑似诊断梅尼埃病且钆造影阳性的病例资料中来看，钆造影结果阳性的6例患耳中，纯音听力曲线均为高频下降型。除1名患者病程超过3年，其余5名患者病程均小于半年，经过半年至1年的随访，造影阳性的患者均出现了典型的梅尼埃病临床症状，表现出不同程度的低频听力损失。由于梅尼埃患者中约有50%～70%存在听力波动[11]，笔者推测是否由于早期中低频听力短暂回弹，未捕捉到中低频下降的听力状态，而导致早期出现高频下降型听力曲线。Wu Q等[12]研究发现16．7%临床诊断为单侧梅尼埃病患者在内耳钆造影时表现为双侧积水；Yoshida T等[13]发现内淋巴积水与梅尼埃病的病程长短无直接关系；Morimoto K等[14]发现梅尼埃病患者非发病侧的内淋巴积水与病程长短无关，而所有患侧至少存在耳蜗或前庭的积水，并推测梅尼埃病的症状可能在内淋巴积水后出现。所以，笔者认为尚需考虑积水在典型症状出现前就已存在的可能性。从这一层面，考虑内耳钆造影对疑似梅尼埃病患者的早期确诊存在一定意义。本文在后续治疗中采取指南推荐非药物疗法，包括患者教育、生活习惯改善，以及药物治疗方式，包括急性期使用前庭抑制剂、糖皮质激素、对症支持，间歇期应用倍他司汀、利尿剂等。需要注意的是，梅尼埃病患者发病越频繁，出现的焦虑及抑郁症状越重[15]，所以及时、规范的干预配合生活方式的调整，对于消除患者恐惧心理、改善生活质量具有重要的作用。而对应的另外6例造影阴性的患者，则只有1例在随访过程中出现低频听力下降，以及典型的梅尼埃病临床表现。另外值得提出的是，虽然在本研究中，高频听力下降患者的膜迷路积水阳性率较高，但它仅仅是针对研究中的疑似病例而言，在笔者同期的一项较大样本量梅尼埃病临床诊断病例研究中发现，积水和低频听力下降的相关性还是有其统计学意义的。

本例研究中病例偏少，但早期高频听力下降型的疑似梅尼埃病患者钆造影即可表现出膜迷路积水的征象，提示我们在临床工作中，对于部分早期症状典型，但纯音听力曲线不符合临床诊断标准，尤其是以高频下降为主的患者应注意定期随访，动态监测相关听力学指标，有条件的地区及医院可考虑行内耳钆造影检查，对梅尼埃病的诊断进一步佐证。在后续的工作中我们将继续收集相关数据，进一步研究内耳钆造影在疑似梅尼埃病患者中的确诊价值。

1 Nakashima T,Naganawa S,Sugiura M,et al．Visualization of En⁃dolymphatic Hydrops in Patient with Meniere’s Disease．Laryngo⁃scope 2007;117:415-420．

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