慢性丙型肝炎中医证候分布规律的研究*

李 媛 黄古叶 莫春梅 黄晶晶 官志杰 张 衎 彭云鹤

广西中医药大学第一附属医院肝病科 (广西 南宁， 530023)

肝病研究人员已经就中医药治疗慢性丙型肝炎(CHC)进行了初步的临床与科研探索，但目前仍存在病因病机认识不统一、辨证方法和证候分类复杂等问题，本研究探讨CHC中医证候分布特征，为CHC的中医治疗和中医辨证客观化提供依据，以指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2015 年 12月至2016 年 12月广西中医药大学第一附属医院肝病科门诊部或病房患者60例，其中男 35 例，女 25 例；年龄18～70岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据2015年中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的《丙型肝炎防治指南》中的诊断标准[1]：HCV 感染超过6 个月，或有6 个月以上的流行病学史，或发病日期不明，抗-HCV 及HCV RNA 阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

1.2.2 中医辨证标准 参照1992年中国中医药学会肝病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》[2]，将CHC分为5个证型：湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证。

1.2.3 B超分级量化标准 参照《中药新药治疗病毒性肝炎的临床指导原则》中B超分级量化标准制定[3]。分为轻度、中度、重度3个级别：①轻度：肝脾无明显异常改变；②中度：可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾有轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽；③重度：可见肝内回声明显增强，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②签署知情同意书者；③年龄在18～70岁。

1.4 排除标准 ①合并其他嗜肝病毒及HIV感染的肝炎者；②慢性重型肝炎患者、肝硬化失代偿期和肝癌患者；③伴有心、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者，或精神病患者；④孕妇或哺乳期妇女；⑤不愿意合作者。

1.5 临床资料采集 收集临床资料：①人口学资料包括姓名、性别、年龄、生活习性等，病史包括病程、家族史、治疗史、用药史、合并其他疾病等，中医症状、体征等；②实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)等，病毒学指标：抗HCV、HCV RNA定量；③肝脾彩超结果：明确肝脾大小、门静脉、脾静脉宽度。根据中医四诊资料及CHC患者常见症状资料进行中医辨证，探讨患者的证候分布特征。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Friedman秩和检验；计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 发病与年龄、性别的关系 患者性别与发病无必然联系，经χ2检验，P>0.05；男女发病年龄分布亦无显著性差异，但以年龄大于40岁者发病率较高，尤以40～55岁者为多。

2.2 既往史、感染途径与病程 60例患者中41例有输血史，占68.3%；18例原因不明，占30.0%；仅1例有吸毒史，占1.7%。95%患者的病程不超过20年，χ2检验表明，本病检出率与病程长短无必然联系(P>0.05)，表明感染后疾病易慢性化。病程1年以内者16例，占26.7%；1～10年者18例，占30.0%；10～20年者23例，占38.3%，20年以上者3例，占5.0%。

2.3 CHC患者常见症状体征分布情况 根据CHC患者中医症状体征频数及其所占比例统计结果中发现：乏力、烦躁易怒、情绪郁闷等25个出现频率较高的证候要素，其中以乏力、面色晦暗、口苦、食欲不振等所占比例较高，见表1。

表1 CHC患者常见症状体征及发生率比较

2.4 CHC患者常见舌脉分布情况 根据舌脉频数及其所占比例统计结果发现：舌红、苔薄白、脉弦等11个出现频率较高的证候要素，其中以舌质红、苔薄白、苔黄腻、脉弦、脉细、脉数等所占比例较重，见表2。

表2 CHC患者常见舌脉及发生率比较

2.5 CHC患者中医证型分布情况 60例患者中，湿热中阻型23例占38.3%，肝郁脾虚型17例占28.3%，瘀血阻络型10例占16.7%，肝肾阴虚型7例占11.7%，脾肾阳虚型3例占5.0%。实证以湿热中阻型居多，虚证以肝郁脾虚型居多。

2.6 CHC患者中医证型与肝功能、HCV RNA定量的关系 肝郁脾虚型患者ALT与湿热中阻型、瘀血阻络型、肝肾阴虚型及脾肾阳虚型比较，P值分别为：0.035，0.001，0.022，0.008(P<0.05)；肝郁脾虚型患者AST与瘀血阻络型及肝肾阴虚型比较，P值分别为：0.011，0.034(P<0.05)，见表3。

表3 各型患者中医证型与肝功能关系比较

与肝郁脾虚型比较，*P<0.05

2.7 各型患者中医证型与B超结果的关系 湿热中阻型、肝郁脾虚型、瘀血阻络型患者B超结果轻、中度多见，肝肾阴虚型、脾肾阳虚型患者B超结果中、重度多见，见表4。

表4 各型患者中医证型B超结果比较 [n(%)]

3 讨论

根据CHC临床症状和特征，常属“胁痛”、“黄疸”、“疫毒”、“肝瘟”等病症范畴。CHC临床症状主要表现为：肋胁隐痛、脘腹胀满、纳差、恶心、乏力困倦、小便发黄等。体征常见：黄疸、面色晦暗、肝大叩痛、肝掌、蜘蛛痣等。其病因病机复杂，病位在肝，涉及胆、脾、肾等多脏，湿热疫毒侵袭人体，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，痰湿内阻，气滞血瘀，最终形成正虚邪恋，虚实夹杂的局面。

本研究结果提示，CHC的主要感染途径为输血，感染后多转为慢性，与文献报道一致。中医认为丙型肝炎的病因主要为：湿热疫毒、阴毒湿邪、伏毒[4]。研究发现，部分患者诉最初感染后曾表现为腹胀、黄疸、口苦等湿热症状，更多的患者多年来无明显或典型症状。丙型肝炎主要特点是伏而不发、发而不显、伤阴耗气、邪入较深、湿滞痰瘀，病机为本虚标实，标实主要为肝郁、湿阻、血瘀，本虚以肝、脾、肾亏虚为主。

我们的研究发现，湿热中阻型患者症状出现频次多，代表症状如乏力、口苦、尿黄、胁肋疼痛、舌红、苔黄腻、脉弦数。提示症状对于证型的鉴别有较大意义。在证型研究方面，实证以湿热中阻型居多；虚证以肝郁脾虚型居多。湿热中阻型占本次证型调查首位，其原因可能有以下3种：①HCV病毒为湿热毒邪，湿热之邪可致脾失运化，熏蒸肝胆，致肝胆湿热；②素体脾虚湿盛，外邪入侵，日久化热，形成湿热内蕴；③邪毒深入血分，留滞于肝脏，以致肝失疏泄，脾失运化，湿自内生。本次研究中ALT、AST值变化提示当患者出现明显症状时其转氨酶一般都比较高。B超结果由重度到轻度排列：脾肾阳虚型>肝肾阴虚型>瘀血阻络型>肝郁脾虚型>湿热中阻型。由此说明脾肾阳虚型患者肝脏损伤较为严重，而湿热中阻型患者肝脏损伤较轻,符合CHC发展过程。

我们认为湿热毒结、肝脾肾损伤是丙型肝炎的基本病机特点。病理因素有湿、热、瘀、毒、气滞等，但以湿热、瘀毒为主。但关键在于湿热毒邪结瘀血分。总之，CHC患者的症状、体征、证型、某些肝功能指标、B超结果等之间有一定的相关性。结合临床血清学和B超检测可以动态观察CHC在各发病阶段特点，以及中医各辨证分型的相互转化过程。本研究通过 60 例患者临床观察，对CHC的中医证候分布规律进行初步分析，为本病的证型规范化研究初步提供参考依据。

[1] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南( 2015)[J]. 肝脏， 2015， 20(12):933-949.

[2] 中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)[J].中医杂志， 1992， 33(5):39-40.

[3] 国字食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2002:144-145.

[4] 梅海涛, 薛博瑜. 慢性丙型肝炎的研究近况[J]. 江西中医学院学报, 2009, 21(1):88-89.