类风湿关节炎中医证型与活动性指标的相关性研究*

李巧林，申 睿，王 雁，张永寿，牛彦红

(河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖 734000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病，发病时可出现关节损害和关节外损害，可出现四肢关节对称性肿痛，伴有晨起僵硬感，主要累及双手指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节、双膝关节等，严重者还可出现血液和肺、心、肾等重要脏器的损害如贫血、心包炎、心包积液、胸腔积液、间质性肺炎、肾淀粉样变等关节外表现。RA确切的发病机制不明。其基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。早期诊断、早期治疗至关重要。RA呈全球性分布，我国发病率为 0.32%～0.36%[1]，女性发病率是男性的3～5倍[2]。RA临床主要表现为慢性、进展性、侵袭性多关节炎，有5%～15%的患者为急性起病[3]。中医药辨证论治RA具有良好的临床疗效[4]，活动期是该病炎症急性发作的重要时期，积极控制病情对预后和转归有重要意义[5]。2019年3月—2020年12月，笔者研究了活动期RA的中医证候分布规律，分析各证候与相关实验室指标的相关性，以期为临床提供参考，为进一步提高中医临床疗效提供客观依据。

1 一般资料

选取河西学院附属张掖人民医院中西医结合科及风湿科收治的类风湿关节炎门诊和住院患者125例，其中男31例，女94例，男女比例1∶3；年龄 19～65 岁，平均(58.17±7.02)岁。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照2009年ACR/EULAR的《类风湿关节炎分类标准》[6]，活动期判断标准采用欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)推荐的标准——28个关节疾病活动度(disease activity score ,DAS28)是判断RA疾病活动性的有效指标[7]，分低活动度(2.6分5.1分)。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中类风湿关节炎分型标准，分为寒湿阻络证、湿热阻络证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、肾气虚寒证。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合RA的诊断标准，单纯证型患者为首选对象，有一个兼证者为次选对象，所有病例不超过两个兼证；②有完整的症状、舌象、脉象等中医临床辨病辨证依据者。

3.2 排除病例标准

①合并心血管、脑、肾、肝脏，以及造血系统等严重原发性疾病者；②患有其他风湿病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等；③精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤非长期生活在本地区者。

4 研究内容及方法

4.1 研究内容

按照纳入标准登记患者的基本资料、中医四诊信息，对所纳入的病例依据《中医病症诊断疗效标准》[9]进行分型，由3名中西医结合专业的副主任医师进行辨证，至少2名辨证一致作为最终证型。最后将收集的病例资料及相关实验室数据统一录入电子表格中，建立数据库。

4.2 检测指标

4.2.1 DAS28评分

进行如下检查并计算DAS28评分。①触痛关节数：检查双侧近端指间关节、掌指关节、肘关节、肩关节及膝关节，计 28个关节，得出关节触痛被动活动时的关节触痛数(T28)。②肿胀关节数：检查上述28个关节肿胀与否，得出肿胀关节数(SW28)。③根据以下公式利用血细胞沉降率(ESR)数值计算出 DAS28评分。

DAS28=[0.56×sqrt (T28)0.28×sqrt(SW28)+0.70×Ln(ESR)]×1.08+0.16

4.2.2 实验室指标

入院第2天晨起空腹采血，采用酶联免疫分析法检测类风湿因子(RF)免疫球蛋白(Ig)G、RF-IgA、RF-IgM分型，采用免疫散射比浊法检测RF、C反应蛋白(CRP)，采用上转发光免疫分析仪检测抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体，采用魏氏法检测ESR。所有检测方法严格按照说明书进行。

5 统计学方法

6 结 果

6.1 125例活动期RA患者的中医证型分布情况

125 例活动期RA患者中，以寒湿阻络证最多(46例)，之后依次是痰瘀阻络证(25例)、湿热阻络证(22例)、肝肾亏虚证(20例)、肾气虚寒证(12例)。见表1。

表1 125例活动期RA患者的中医证型分布情况

6.2 125例活动期RA患者各中医证型的病程、DAS28评分、抗CCP抗体、ESR、CRP对比

不同中医证型间病程对比，痰瘀阻络证的病程最长，寒湿阻络证、湿热阻络证病程较短，差异有统计学意(P<0.05)。各中医证型DAS28评分对比，痰瘀阻络证>寒湿阻络证>湿热阻络证>肾气虚寒证>肝肾亏虚证。抗CCP抗体、ESR、CRP水平各组间对比，湿热阻络证数值较高，但差异无统计学意义。见表2。

表2 125例活动期RA患者的各中医证型病程、抗CCP抗体、ESR、CRP、DAS28对比

6.3 125例活动期RA患者的RF分型与抗CCP抗体、ESR、CRP、RF的相关性

RF-IgM与抗CCP抗体呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)；RF-IgA、RF-IgG与其他检验指标无显著相关性。见表3。

表3 125例活动期RA患者RF分型与抗CCP抗体、ESR、CRP、RF的相关性

7 讨 论

RA是一种全身性自身免疫性疾病，病情较重，致残率高，属于中医学“痹证”范畴。西医学研究发现，在该病的发展变化中有多种免疫细胞共同参与[10]。该病活动期是治疗的关键时期，可见于初次发病,也可见于慢性期急性发作。辨证论治是中医学特色的集中体现，辨证是分析辨别疾病的证候。蒋艺芬[11]认为要全面认识RA的本质、提高临床疗效，就需要了解其证候特征及证型分布。因此，研究活动期的证型分布规律及证候特征较为重要。

本研究结果显示，活动期RA患者5种证型中寒湿阻络证、痰瘀阻络证较多见，而肾气虚寒证较少见。有学者研究发现，活动期RA患者以寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证较多见[12]。王璞玉等[13]对740例活动期RA患者中医证候进行分析，结果显示以痰瘀痹阻、湿热瘀阻证为主。本研究结果与部分报道有差异，考虑与病例来自张掖地区有关。中医强调“三因制宜”(因时、因地、因人)，RA中医证型与环境气候、饮食等密切相关。《诸病源候论 ·风痹候》言：“痹者,风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”[14]指出风为百病之长，寒湿等邪气依附于风邪侵犯人体而成痹。《素问·痹论篇》在病因方面强调“饮食居处，为其病本”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。张掖地区位于我国西北部，气候寒冷、干燥，温差较大，当地居民多喜食牛羊肉、高脂类食物，故中医证候分布规律与其他地区有所差异，以寒湿阻络证及痰瘀阻络证常见。此结论与刘维等[15]对RA地域性分布特征的研究结果一致。此外，本研究中肝肾亏虚证、肾气虚寒证较少，因RA总体病机为虚实夹杂，但又有主次之别，急性发作期多表现为实证多于虚证。本研究结果显示，不同中医证型间病程对比，痰瘀阻络证的病程最长，寒湿阻络证、湿热阻络证病程较短。林珮琴的《类证治裁·痹证》曰：“诸痹，风寒湿三气杂合……久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络。”[16]论述了风寒湿之邪乘虚侵袭可导致该病，且指出痹证日久不愈可见痰浊瘀血互结、阻痹经络。痰浊、瘀血是疾病作用于机体而产生的病理产物，同时又可成为新的致病因素。痰瘀交结于筋骨、关节，临床表现以关节疼痛、肿胀反复发作，日久导致关节变形，形成“顽痹”。痰、瘀与正虚同时存在，表现出正虚邪恋的特点，因此痰瘀阻络证病程最长，多数患者为已病复发[17]。寒湿阻络证、湿热阻络证病程较短，此类患者感受风寒湿邪时间较短，表现出邪盛而正气未衰的病机特点，多见于初次发病者。各中医证型DAS 28水平对比，痰瘀阻络证>寒湿阻络证>湿热阻络证>肾气虚寒证>肝肾亏虚证，差异有统计学意义(P<0.01),其中痰瘀阻络证、寒湿阻络证、湿热阻络证属于实证，肾气虚寒证、肝肾亏虚证属于虚证，实证DAS28水平均较高，虚证DAS28水平较低。提示DAS28可能成为临床虚实辨证的参考依据。抗CCP抗体、ESR、CRP在各证型中水平均较高，湿热阻络证均值最高，但证型间对比差异无统计学意义。表明这3个指标可反映疾病活动度，目前尚不能反映证候特点，并不能作为中医辨证分类的依据。

本研究分析了活动期RA的3种类型RF(IgG、IgA、IgM)与活动性指标的相关性，结果显示，RF-IgM与抗CCP抗体呈正相关，RF-IgA、RF-IgG与其他检验指标间无明显相关性。RF是临床诊断RA的常用检测项目,分为 IgA、IgG、IgM。夏文娟等[18]研究发现，在RA的诊断中RF敏感性为79.7%，特异性为52.7%。有学者发现，抗CCP抗体在RA患者诊断过程中的敏感度、特异度分别为66.98%、95%[19]。RA患者临床表现个体差异较大，早期诊断较困难，RF的特异性低，部分正常人中亦可升高，而抗CCP抗体是风湿病专业认可的早期诊断RA的重要指标[20]，其特异性较高，但敏感性相对较低。RF-IgM是血清中能检测到的最主要的RF分型，阳性率为60%～78%。本研究结果提示，RF-IgM既可作为诊断RA的依据，又能反映RA病情的严重程度，可作为诊断RA、判断其预后及区分活动性的重要指标之一。结果中，受累关节20个以上的病例的3种类型RF同时升高，较单独某一型升高的患者病情重，提示RF的3种类型同时升高时病情更重，预后更差。

类风湿关节炎活动期是疾病发展的关键时期，是扭转病情的重点环节。中医对RA的治疗有着丰富的治疗经验，可根据患者的个体差异来调整用药，对改善关节肿胀、疼痛、晨僵等症状有着显著的疗效。本研究特点就是RA分期与中医证型相结合，将宏观辨证与现代医学检测数据相结合，旨在指导临床治疗，提高该病的临床疗效。根据研究结果提示，RA总体病机仍为虚实夹杂，但又有主次之别，活动期实多于虚，主要由风寒湿邪侵袭，阻滞经络，导致气血不通，病久则可使气血阴阳俱伤。痰瘀互结是该病反复不愈、关节肿大变形的病理基础[21]。因此，治疗上应首先祛风散寒逐湿，活血通络，后期则需攻补兼施，化痰行瘀。这与柳春等[22]对中药复方治疗类风湿关节炎用药规律分析相一致。正如《章次公医术经验集》云：“治痹之法，一般不外祛风、散寒、祛湿、活血、通络。但若病久气血阴阳俱伤者，则需以补为主，攻补兼施。”[23]

本次研究的样本量小，只对几种基本证型进行了统计分析,其他兼证未进行统计，仅可初步说明活动期的基本证型分布情况及其与实验室指标的相关性。若要更全面体现RF分型与炎性指标的相关性，需要大规模、大样本量的研究，以便为辨证治疗提高更客观、更准确的依据。